第一篇：周围型肺癌的X线诊断与影像学动态分析
近20多年来，在X线临床诊疗过程中，笔者发现肺癌的发病率有显著的增多趋势，这可能与吸烟、大气污染、各种物理、化学致癌因子及慢性肺部疾病的侵蚀存在密切的关系，有文献报道吸烟是诱发肺癌的第一诱因[1]。因此，控烟及环境整治工作将是今后民生工作的一项中心工作。肺癌发生于支气管黏膜上皮，可发生于各级支气管，发生在段支气管以下的癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。发病年龄多在40-60岁之间。在肺癌的防治工作中，X线初诊筛查是重要的手段，如何识别早期肺癌及进展期肺癌的各种特征，及时做出正确诊断将刻不容缓。笔者于2011年2月-2012年6月对12例周围型肺癌患者的进行X线影像跟踪随访，总结其癌性肿块各时间段的变化。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者，男性11例，女性1例。年龄在45-77岁之间，平均年龄为56.33岁。初诊临床表现：因发热、咳嗽，以上呼吸道感染进行检查3例，因咳嗽伴痰中带血1例，常规健康体检8例。初诊X线影像表现：肺内2cm左右单结节影8例，小片状影4例。病灶位于右肺7例，位于左肺5例。首诊提出可疑性诊断9例，炎性病变3例。
1.2 检查设备与方法：沈阳东软DRSDPXP-321或北京万东HF52-2数字胃肠机检查，摄常规正侧位胸片或在透视下加摄病灶最佳显示图像片。
2 结果
2.1 早期肺癌X线影像表现 ①小结节影10例，大小在1.5-2.0cm 之间，密度较淡，轮廓较模糊；3例结节影中可见小泡征，与炎性病灶不易区分；②小斑片状状云絮影2例。
2.2 进展期肺癌X线影像表现 ①直接征象：肿块影像，呈圆形、卵圆形，其大小在3-8cm之间。细支气管肺泡细胞癌可以表现为小片状、结节状及叶段实变影，或者由多种形态混合。本组10例为孤立性肿块，2例为混合性病灶影。②间接征象：肿块分叶征象9例，毛刺征10例，癌块邻近胸膜凹陷征5例，癌块可出现偏心空洞征3例。③动态观察瘤体增大情况：肿块增长速度与其病理类型有密切关系，一般1-6个月倍增最快。3例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月，3例大细胞癌及鳞癌平均倍增时间为3.11个月，4腺癌平均倍增时间为4.46个月，2例细支气管肺泡细胞癌平均倍增时间为6.34个月。
3 讨论
X线胸部平片能直观显示肺部病灶的位置、形态、大小，对早期肺癌的诊断和鉴别诊断有着一定临床诊断价值[2]。但由于早期肺癌缺乏特异性征象，有时与炎性病灶较难区分。在我们实践中，发现炎性肺泡细胞癌，就是进展期有时也缺乏特异性征象。所以，在基层医院，对早期肺癌癌性结节、小斑片状影进行动态图像观察是一种明智选择。在诊断是更要谨慎，不可以武断。对经济容许的患者也可以建议行CT或在CT引导下肺组织学活检。以尽可能的做到早诊早治。
在进行动态观察中，主要是观察癌块的大小和倍增时间，为描述方便，习惯上将3cm以下的病灶称为结节影，3cm以上的病灶称为肿块影，尽管有人报道良性肿块3cm以上的只占6.3%，而恶性肿块3cm以上的占57%，但大多数人的意见认为肺内肿块大大小仅仅决定着它可显示的几率，对定性只能其参考价值[3]。而相对而言，肿块的倍增时间可能对定性更有帮助。倍增时间指结节或肿块直接增加到原来的125%所需要的时间。肺内良性肿瘤或肿瘤样变倍增时间很长，而恶性肿瘤则增长较快。一般肺癌的平均倍增为4-5个月，80%在6个月以内。但不同组织的倍增时间可以相差很大。有文献报道，小细胞癌倍增时间最短，平均1个月，本组3例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月；大细胞癌及鳞癌倍增时间约3个月，本组3例大细胞癌及鳞癌平均倍增时间为3.11个月；腺癌倍增时间约4-5个月，本组4腺癌平均倍增时间为4.46个月；细支气管肺泡细胞癌倍增时间变化很长，可以为1-2年，本组2例，细支气管肺泡细胞癌平均倍增时间为6.34个月。从本组观察的肿块倍增时间基本与报道一致，因此，我们认为对肿块倍增时间的观察也能给癌性病灶的定性能起到一定指导意义。在日常工作中，如果一个结节或肿块在一个月内有很大的变化或者在24个月内无明显变化，则基本可以排除恶性肿瘤的可能，当然个别情况除外。在安排不确定结节或肿块的随访时间时，应将首次随访定在1个月，以后可以一个季度、半年、一年逐渐延长。
在进展期肿块间接征象中，分叶征最为常见，本组有10例，占83.33%。分叶征是指肿块边缘凹凸不平，类似花瓣分叶样的表现。系肿瘤各个方向生长速度不同，或生长过程中受到的血供或支气管阻挡造成。国内有作者将通过测量分叶弧线长度与弦长的比值来评价分叶的程度，认为此比值大于等于0.4为深分叶，等于0.3就是中等分叶，小于等于0.2就是浅分叶[4]。但在实践中，笔者认为能确定具有分叶征就行，也无需去定分叶的程度，分叶的程度对疾病的诊断无意义。毛刺征是指瘤灶边缘向周围肺实质内伸展的细短的无分支的条状影，基底较粗，向外逐渐变细。在X线平片上，毛刺征也较常见，特别是现在X线成像设备的更新，CR或DR的出现，使得图像的分辨率更高，清晰度更佳。本组8例进展期肿块发现毛刺征，占66.67%。分叶征和毛刺征是周围型肺癌的典型可靠征象，在日常X线诊疗中，我们应加以认识，提高肺癌的检测率。
进展期周围型肺癌还有一个重要征象为胸膜凹陷征，关于胸膜凹陷征形成的机制、X线表现及诊断价值肖湘生教授于20世纪80年代已有详细的阐述[5]，CT及MRI的出现及应用则进一步证实最初的推理或论断。本组有5例出现胸膜凹陷征。给诊断也带来一定的帮助。癌性肺空洞，一般多见于3cm以上的鳞癌，其它组织类型较少见，典型的表现为厚壁或厚薄不均的偏心空洞，内壁凹凸不平或呈结节状。外壁具备周围型肺癌的瘤-肺交界面形成。洞壁的厚度对诊断很有价值。本组3例，占25%。有文献报道肺癌肿块的钙化，本组未见，从这一点上，笔者认为恶性肿块的钙化率和X线显示率几乎非常小。所以，这一征象对肺癌的诊断与鉴别诊断基本没有参考价值。
综上所述，笔者认为进展期典型周围肺癌诊断不难，早期周围型肺癌X线不典型，在诊断中，要详细辨别，忌不留余地的主观武断，而应加大影像动态随访力度或建议CT、肺穿刺活检等其它理化检查，以争取早诊早治。
医学杂志 2014年5期 作者：乔中扣
第二篇：X线和CT对周围型肺癌诊断价值比较
肺癌属于临床中较为常见的一种恶性肿瘤，随着近年来环境污染等因素的的综合影响，肺癌发生率已在恶性肿瘤中遥居榜首。其发病迅猛，多数患者在确诊时已达到肺癌中晚期，因此，尽早发现、尽早确诊是治疗及提高患者存活率的重要手段。目前，临床虽广泛应用纤维支气管镜对周围型肺癌进行检查，但仍然较难获得该症的详细病理资料。影像学技术作为临床诊断的主要手段之一，更是早期诊断周围型肺癌的主要途径[1]。为提高临床中早期诊断周围型肺癌的准确率， 2008年1月-2014年7月笔者对80例肺癌患者进行研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月-2014年1月期间笔者所在医院门诊收治的肺癌患者80例作为研究对象。其中男52例，女28例;年龄32～75岁，平均（56.4±3.4）岁;病理组织分型：腺癌36例，鳞癌28例，小细胞癌12例，腺鳞癌2例，腺样囊性癌2例;病变部位：右肺上叶26例，右肺中叶11例，右肺下叶12例，左肺上叶13例，左肺中叶8例，左肺下叶10例。临床症状消失表现为发热、咳嗽及咳痰者26例，咳痰、咳嗽、痰中带血者5例，临床无显著症状但体检时发现异常者49例。所有患者及其家属均对研究过程知情，并签署知情同意书。
1.2 检查方法
1.2.1 X线扫描方法 选择中科美伦数字型X光机，患者均取常规正位及侧位，使用固定滤线器，焦距为180 cm。行正位X线检查时扫描参数设置为：电压115～120 kV，腺瘤3.5～4.0 mAs;行侧位X线扫描时：电压设置为120～125 kV，电流为3.5～4.0 mAs。
1.2.2 CT扫描方法 选择日本东芝公司生产的Asteion螺旋CT全身扫描机。患者均先行层厚10 mm、层距10 mm，由胸腔起始扫描至隔面的常规扫描;再设置层距同前、层厚1.5～3.0 mm，对病灶局部进行减薄扫描。本组80例患者均采用肺窗及纵隔窗对病灶进行观察。
1.3 统计学处理
采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本组患者经X线、CT扫描结果分析
本组80例患者经X线扫面显示，61例患者被怀疑为肺部占位性病变，其中显示病灶边缘粗糙且伴随不同程度胸腔积液、胸膜凹陷者24例，显示病灶边缘粗糙、分叶伴空洞者13例;显示病灶边缘粗糙且伴随肺门纵隔处淋巴结空洞、肿大、胸腔积液者13例，显示病灶边缘模糊且密度不均匀，综合其临床表现及病史等，提示为周围型肺癌者11例;19例患者未出现典型X线特征，进一步行CT检查。
80例患者经CT扫描显示，77例患者疑为肺部占位性病变，具体包括：（1）主要形态学特征：58例毛刺征，显示为肿瘤周围呈放射状排列的细短僵直线影;58例分叶征，显示为病灶边缘模糊，无规则性，且呈现花瓣状;19例空泡征，显示为病灶内小灶状透光区;19例空洞，显示为肺癌组织中产生坏死、液化等引起的空洞;17例钙化，显示为针尖状或斑点状偏向一侧或弥漫分布;17例细支气管充气征，显示为病灶内部细条状的含气影;5例磨玻璃征，显示为肿瘤结节局部或整个区域内密度较淡且呈现磨玻璃状。（2）周围改变：74例胸膜凹陷征，显示为肿瘤与邻近胸膜间呈现三角形影或喇叭口影;40例血管集集束征，显示为肿瘤周围血管集中，尤其是病灶处;13例阻塞性炎症，显示为肿瘤胸膜侧呈小片模糊状影，属细支气管阻塞的征象。（3）病变转移情况：肺门、纵隔处淋巴结转移者19例，锁骨上颈处淋巴结转移者8例，胸膜转移者8例，肺内转移者5例，肋骨破坏者5例，脑转移者3例，胸壁软组织转移者3例，肝转移者3例。其余3例患者无典型CT征象出现，经病理学检查及纤维支气管镜证实，4周后CT扫描出现占位病灶。见表1。
表1 本组患者经X线、CT扫描后结果分析 例（%）
2.2 两种扫描方式准确率比较
本组80例患者经病理诊断，X线、CT扫描诊断在准确性比较，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
表2 两种扫描方式准确率比较 例（%）
3 讨论
随着环境污染的加重，食品添加剂的频繁使用，及人们生活方式的影响，我国癌症的发生率日益升高，肺癌是较常见的一种恶性肿瘤，其发生率已居于各类肿瘤之首[2]。临床常见症状有咳嗽、胸闷、咳血、全身发热等，但早期症状通常不明显，诊断过程有一定局限性。而由于肿瘤性质具有差异性，临床选择的治疗方案和临床效果也大相径庭。目前，X线及CT扫描等影像学技术是临床诊断周围型肺癌的主要手段，快速、准确描述对周围型肺癌影像学特征进行描述，有助于缩小临床鉴别诊断的范围，为肿瘤的临床定性诊断提供重要参考和依据[3]。
3.1 病灶形态
分叶征：因机体中不同部位阻力的差异，肺部小叶内肿瘤向四周生长的速度各不相同，最终导致肿块边缘呈现凹凸不平的分叶状。病理切片活检显示，癌症肿块的变化均存在不同程度分叶征。短毛刺与伪足征[4]：常根据毛刺长短，将其分为长毛刺征（长1～2 cm、宽1～2 mm）与短毛刺征（长1～5 mm、宽1 mm），毛刺均呈现放射状分布，数量不等。长毛刺征常见于炎性病变中，但对恶性肿瘤而言诊断价值较低。伪足征是指肿块存在的同时还出现局限性突起边缘、灶周肺气肿和相连牵拉纤维索条影的征象，伪足征与分叶征对于合并周围型肺癌的临床诊断、鉴别等具有重要价值。血管集束征：主要是肿瘤内肺泡塌陷及结缔组织增生、收缩引起周围肺血管在肿瘤处聚集的征象，表现了肿瘤与肺部血管的关系，出现血管集束征提示，肿瘤生长活跃，血供丰富且具有较强侵袭性[5]。胸膜凹陷症：主要表现规则的线条影，牵拉胸膜，胸膜凹入而形成喇叭口状，其凹入处为液体。当与叶间裂连接时，仅可见叶间裂凹入，无液体聚集。胸膜凹陷症常见于细支气管腺癌和肺泡癌，对诊断恶性肿瘤具有较高的临床价值[6]。
3.2 密度变化
周围型肺癌的早期征象还表现为密度的改变，但部分周围型肺癌的早期并不密实，所以不一定出现空气支气管等征象。空泡征：指肿瘤内出现边缘性含气腔、中心性含气腔，常出现在恶性结节中，空泡征出现的频率常随着肿瘤体积变大而降低。空气气管征：属于肺实变中的重要征象，实变扩展到肺门附近时，实变肺组织则与较大含气支气管形成对比，实变区内也可见含气支气管的分支影。
Li等[7]通过CT扫描对肺错构瘤患者进行研究证实，CT诊断肺错构瘤具有典型性，例如边缘光滑、钙化及结节内脂肪等，这和周围型肺癌的早期CT表现差异较大，且采用CT动态增强扫描可帮助区分肺部错构瘤与早期。X线正侧位可显示完整的胸廓全貌、走行及肋骨结构，并较好地显示周围型肺癌累及肋骨影像。X线操作方便、接触性射线量少、检查费用低，可作为临床诊断周围型肺癌的基础检查。但其对于瘤体较小、无一定形态或结节状的小片阴影的诊断影像中，边缘并不清晰，且一些低密度、被肺炎或肺不张阴影遮挡的周围型肺癌极易被误诊或漏诊[8]。CT诊断周围型肺癌时的基本影像特征优于X线，且对于分叶、毛刺和切迹等具有明显的诊断优势。
本组研究结果显示，X线扫描准确率为76.3%，CT扫描准确率为96.3%，两种诊断方式的准确率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明在将X线片作为周围型肺癌的基础诊断手段时，联合应用CT扫描，可显著提高临床诊断准确率，提高诊断水平，值得在后期临床中进一步推广及应用。
中外医学研究 2014年31期 作者：蒋克建
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