新生儿溶血病由多种原因引起，其中母婴血型不合是重要原因。新生儿溶血病可导致患儿出现高胆红素血症，而高胆红素血症可导致患儿发生胆红素脑病，对患儿的神经系统造成不同程度损伤，留下相关后遗症，甚至危及患儿生命。在新生儿溶血病治疗过程中，换血疗法是效果最佳、起效最迅速的治疗方法[1-2]。本文选择本院新生儿溶血病患儿，实施外周动静脉同步换血疗法，探讨其临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2009年3月～2013年3月收治新生儿溶血病患儿共74例，其中，男40例，女34例，年龄最小22 h，最大5.5 d。其中因ABO血型不合所致新生儿溶血病者62例，因Rh血型不合所致新生儿溶血病者12例。足月儿54例，早产儿20例，出生时体重最小2450 g，最大4130 g。
1.2 方法
1.2.1 换血治疗指征 所有患儿生后第1周内婴儿有下列情况之一者：①血清胆红素>342 μmol/L，或脐血清总胆红素>85.5 μmol/L；②贫血伴充血性心力衰竭[3-4]。患儿家属均知情换血疗法，并签署换血治疗相关的同意书。所有74例新生儿溶血病患儿中有30例符合换血治疗的标准，实施动静脉同步换血治疗。其余新生儿溶血病症状较轻，患儿不易发生高胆红素脑病及死亡，不需要换血治疗，一般入院后均给予常规治疗。
1.2.2 换血治疗方法 做好换血前准备，做好凝血、血气等方面检查，在实施换血术前，患儿要禁食6 h，根据患儿具体情绪状况，可给予苯巴比妥钠静脉推注使患儿镇静。ABO血型不合导致溶血的患儿选择洗涤O型红细胞加AB型血浆的混合血进行换血治疗，Rh血型不合所致溶血的患儿选择和母亲相同的Rh血型。严格进行血型交配实验，结果必须为阴性，配血量为150～180 ml/kg。患儿放置在远红外的辐射台上，仰卧位，监护患儿的心率、呼吸、血氧饱和度等指标，观察患儿肤色改变情况。选取大隐静脉作为换血治疗的换入途径，供输血，同时选择患儿对侧的肱动脉作为换出途径，用作抽血。穿刺针采用留置针头，在动脉端外连接三通管，三通管一端接肝素液的延长导管，另一端接输液管用来排血，输液泵控制排血速度；一静脉端三通联接血源和肝素盐水，输液泵控制输血速度。换血治疗过程中，观察患儿的呼吸、心率、血氧饱和度等改变情况，在换血过程中根据患儿的血压改变情况调整换血的速度，每换100 ml血，要注入1～2 ml的10%葡萄糖酸钙注射液。在换血过程中，要严格记录每次的换血出入量，观察患儿的皮肤颜色改变情况，观察患儿反映改变情况。换血后继续监测患儿的心率、呼吸、血氧饱和度、血压等。如患儿一般状态良好，术后2～4 h可给予5%葡萄糖水试喂，无不良反应可给予正常喂养。
1.3 观察指标
检测患儿换血治疗前后的血清总胆红素、非结合胆红素及结合胆红素水平改变情况，换血前后血生化指标的变化等。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 17.0进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
进行换血治疗的30例患儿治疗后血清总胆红素、非结合胆红素及结合胆红素水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。换血前后患儿血钾、血钠、血钙等生化指标无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。在换血治疗过程中，患儿的心率、血压、呼吸、经皮血氧饱和度等指标均保持稳定，未出现严重的低血糖、低血钙抽搐、空气栓塞、肠坏死等严重不良反应而影响换血治疗，未做特殊处理。换血治疗后1个月对患儿进行随访，均未出现并发症。所有患儿均一次换血治疗成功，均未进行二次换血治疗。
3 讨论
母婴血型不合可发生同族免疫性溶血，在此反应中，靶细胞为胎儿或新生儿的红细胞，致敏的红细胞外覆盖有IgG抗体，其效应属大颗粒淋巴细胞中的杀伤细胞，溶血是通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用而发生的，杀伤细胞的受体Fc-IgG与致敏的红细胞对IgG抗体结合，此时抗原抗体复合物引起的反应可导致大量红细胞死亡及溶血。红细胞遭到损伤破坏后，大量的胆红素进入血中导致高胆红素血症，此为新生儿溶血病后的临床症状表现，患儿可出现胆汁淤积性肝病等，而严重的高胆红素血症可导致患儿神经系统出现永久性损伤，是人类听力障碍、视觉异常、智能落后的重要原因，甚至危及患儿生命安全[5-7]。
本次观察的74例新生儿溶血病中44例患儿症状较轻，不符合换血治疗的指征，因此入院后均进行常规治疗，包括光疗以及口服肝酶激活剂、肠道胆红素吸附剂等辅助治疗，期间密切观察黄疸进展及患儿的临床症状，一旦符合换血治疗指征立即给予换血治疗。
换血治疗是治疗新生儿溶血导致高胆红素血症的重要治疗措施，用正常血制品输入患儿体内，换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血，并可换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善血液携氧，防止患儿发生心力衰竭[8]。换血治疗不但起效迅速而且有效，有助于防止胆红素脑病发生及进一步进展，能够有效地降低高胆红素血症对脑损伤程度，改善此类患儿预后。本研究74例患儿中，有30例患儿均给予外周动静脉同步换血治疗，换血治疗过程中未出现严重不良反应，均换血治疗成功，换血治疗后的高胆红素血症得到显著改善（P<0.05），外周动静脉同步换血治疗新生儿溶血病疗效显著，能够显著改善患儿临床症状。外周动静脉同步换血，选取大隐静脉作为换血治疗的换入途径，供输血，同时选择患儿对侧的肱动脉作为换出途径，用作抽血，有效避免了以往换血多采用的脐静脉切开单一通道交替抽血、输血所引起的平均动脉压积静脉压波动，尤其单一通道换血引起的门静脉压的波动可影响肠道血流灌注压，从而引起肠道缺血和坏死，影响肠蠕动等功能[9]。同时脐静脉换血经常存在管道死腔、换血时间长、感染机会增加、血液换出率低等缺点。而外周动静脉同步换血具有较高的胆红素换出率，操作相对简单，节省人力和时间；且输出输入血量一致，不影响回心血量及组织器官的供血，避免了血压和血容量的波动不稳定；换血装置密闭，感染机会少；治疗效果好，合并症少，术后护理简单[10]。
由于新生儿体内免疫机制未建立，在换血过程中要严格治疗规范[11]。换血过程中患儿血液中大部分包括不稳定凝血因子丢失，而保存过久的红细胞存活率偏低，加上洗涤过程中的丢失和破坏，会影响红细胞含量，导致出现换血后贫血，因此必须利用新鲜血浆或新鲜冷冻血浆的混合血才能及时补充被丢失的凝血因子。在换血治疗过程中，由于换血量大，应用的枸橼酸盐抗凝剂会引起血液中电解质的改变，对本次所选30例患儿电解质水平进行观察，发现换血前后血钾、血钠、血钙水平无明显变化，无一例出现低钙抽搐现象。抗凝剂中的枸橼酸在肝脏可降解为碳酸氢钠，体内碳酸氢盐量增加，导致肾脏排钾增多，血钾水平下降。血钾水平的维持可能与术后常规补充钙剂有关，葡萄糖酸钙的补充，避免了低钙抽搐的产生。
通过对外周动静脉同步换血的疗效观察，可认为其是一种新生儿溶血病快速、安全、简单、高效的治疗方法，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
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