【摘要】 目的 探讨米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产的临床疗效。方法 选择我院2006年1月至2009年12月收治的稽留流产患者490例作为观察组，均口服米非司酮50 mg，每12 h一次，共2天，第3天口服米索前列醇0.6 μg。抽取1997年1月至2000年12月稽留流产患者490例，口服己烯雌酚3 mg，每日3次，连服3天，第4天根据子宫大小，孕12周者行钳刮术，孕12+周静注缩宫素，待其自然排出胎儿、胎盘后行清宫术，观察两组组织物自然排出情况、阴道流血及清宫情况。结果 观察组流产成功率为92%;对照组流产成功率为40%，观察组流产成功率明显高于对照组。结论 米非司酮配伍米索前列醇口服能安全有效地终止稽留流产，疗效好，减少了流产后子宫的出血量，减少了术后不全流产的几率，避免了人流综合征的发生，且有服药方法简便、剂量小等优点。
【关键词】 米非司酮;米索前列醇;稽留流产
稽留流产指胚胎或胎儿已死亡，滞留宫腔内尚未自然排出体外[1]。稽留流产是流产的一个特殊类型，在诊断、治疗及并发症等方面均与此同时其他类型流产有所不同。稽留流产因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密黏连，既往在治疗上多采用清宫术或钳刮术，此法患者痛苦大，术时操作困难，并发症发生率也较高。为观察米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产的临床疗效，本文对490例稽留流产患者进行了药物疗效观察，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年1月至2009年12月来我院就诊稽留流产患者490例作为观察组，年龄20～42岁。抽取1997年1月至2000年12月稽留流产490例作为对照组，年龄18～41岁。两组患者均为停经12～20周，子宫超声检查为部分孕囊壁已塌陷、胚胎停止发育，均进行常规妇科检查、阴道清洁度、血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能检查均无异常，无前列腺素过敏史等用药禁忌证。
1.2 方法 观察组米非司酮50 mg，每12 h一次，共2天，4次，服药前后2 h禁食，第3天口服米索前列醇0.6 μg。两药均由上海华联医药公司生产。观察其组织物自然排出情况及阴道流血量，如妊娠组织物排出后，肌肉注射缩宫素10 u，若口服米索前列醇6 h未见组织物排出，再次加服米索前列醇0.6 μg或阴道流血多即行清宫术，术后应用抗生素预防感染。对照组：抽取1997年1月至2000年12月稽留流产患者490例，口服己烯雌酚3 mg，每日3次，连服3天，第4天根据子宫大小，孕12周者行钳刮术，孕12+周者行静注缩宫素，待其自然排出胎儿、胎盘后行清宫术。
1.3 流产效果评定 观察组：服米索前列醇后24 h内排出为成功，超过24 h未排出或因阴道流血多即行钳刮术为失败。对照组：24 h内排出或行钳刮术一次宫腔干净均为成功，超过24 h未排出或需静注缩宫素或需两次或以上刮宫为失败。
1.4 观察指标 (1)用药后流产情况;(2)服药后的不良反应;(3)用药期间的阴道流血量;(4)发生人工流产手术综合征的情况。
2 结果
2.1 用药后流产情况 观察组：宫腔内组织物自然排出450例(92%)，超过24 h未排出，或因阴道流血过多即行钳刮术一次宫腔干净，失败40例(8%)。对照组：24 h内宫腔内妊娠组织物自然排出195例(40%)，或因阴道流血过多即行钳刮术一次宫腔干净为95例(20%)，超过24 h未排出或需静注缩宫素需二次清宫290例(40%);成功率60%，失败率40%，两组比较差异有统计学意义。
2.2 不良反应发生情况 观察组：发生不良反应28例，30例口服米索前列醇后伴腹泻，无发热，予对症治疗后、逐渐缓解，胚胎组织物完整排出，考虑为米索前列醇引起的胃肠道不良反应，40例患者口服米索前列醇后约6 h未见胚胎排出，下腹阵发性痛伴阴道少量出血，患者情绪紧张要求行清宫术，清宫时见宫口已开，羊膜囊鼓出宫口外，顺利行钳刮术，术后超声检查示宫内无异常，所有病例均未发生大出血。对照组：250例出现恶心、呕吐、手发麻等症状，症状较轻，给予口服维生素b6处理自行缓解。
2.3 用药期间的阴道流血量及手术情况 观察组：≤50 ml 360例(74%)，50～80 ml 90例(19%)，≥80 ml 40例(9%)，均立即行清宫术。宫腔内组织物自然排出450例(92%)，失败40例(8%)，因阴道流血过多即行钳刮术一次宫腔干净。对照组：≤50 ml 80例(17%)，出血100～200 ml 280例(58%)，出血量300 ml 130例(27%)。490例中，24 h内宫腔内妊娠组织物自然排出195例(40%)，因阴道出血多即行钳刮术一次宫腔干净95例(20%)，超过24 h未排出或需两次清宫为290例(60%)，结果说明：观察组清宫人数明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义。
2.4 发生人工流产手术综合征的情况 用药组无1例发生。对照组28例发生人工流产综合征。
3 讨论
稽留流产是流产的一种特殊类型，在临床处理中存在一定难度，尤其是稽留流产时间过长，除凝血功能发生障碍之外，因胚胎组织有可能机化，与子宫紧密相连，造成刮宫困难，所以处理时需特别小心。以往处理稽留流产多采用吸宫或钳刮的手段，由于胚胎或胎儿死亡时间过长，且宫口过紧，在手术中易出现流血过多，吸宫不全，甚至dic等严重并发症[2]。有文献报道胚胎或胎儿死亡滞留宫内4周，易发生死胎综合征，造成不易控制的产后出血，危及孕妇生命，故胚胎或胎儿宫内死亡一旦确诊，应尽快清除胎物。稽留流产的传统处理方法多为流产前给孕妇服大剂量己烯雌酚3天，增加子宫对缩宫素的敏感性，但孕妇胃肠道反应重[3]，之后再行刮宫术或缩宫素引产，但因胚胎或胎儿死亡时间较长，胎盘组织机化，与子宫壁紧密黏连，而且此时子宫肌纤维可发生变性，失去弹性，宫颈较硬，造成缩宫素引产失败，清宫手术操作难度及风险均增大，手术时间长，出血多，有时须行第二次清宫术，增加了患者的痛苦。
米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，可取代体内孕酮与孕酮受体结合，产生较强的抗孕酮作用[4]，能使蜕膜绒毛组织变性，内源性前列腺素释放导致子宫收缩，胎盘胎膜与宫壁剥离，同时作用于宫颈，使之软化和扩张，利于宫内组织排出。米索前列醇是一种前列腺素制剂，为前列腺素e的类似物，具有增加子宫平滑肌张力，促进子宫收缩及宫颈成熟，软化的作用，增强了收缩子宫和扩张宫口的作用，利于稽留流产机化组织剥离排出。使用米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产，宫腔内容物排出率达92%，且可避免宫腔内操作，无机械刺激，减少感染机会，即使用药后宫腔内容物不能完全排出或失败，清宫术时因宫颈软化、宫口已松弛，子宫缩小，组织物与宫壁黏连较松弛，组织物与宫壁黏连较松弛而令手术风险及难度减轻，避免了人流综合征的发生，并且减少出血。米非司酮终止的作用效果，与米非司酮与蜕膜绒毛变性程度、蜕膜孕酮受体多少、黄体萎缩快慢有关[5]。
本研究结果显示，米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产，具有服用方法简单，流产成功率高，不良反应少，出血较少等优点，效果明显优于己烯雌酚，值得临床推广应用。
【参考文献】 1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，84-86. 2 辛晓燕.死胎综合症的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2003，26(7)：519. 3 曾缵孙.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产22例疗效分析.实用妇产科杂志，2002，16(3):147. 4 张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2003，158. 5 吴学浙，钱肖萍，邵敬於.米非司酮合并前列腺素终止早孕的监测指标.中华妇产科杂志，1996，28:684.
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