能否学好中医学的一个条件就是看学者对中医学是否有悟性，这种悟性体现在对中医理论的深刻理解。古人曰：“医者，意也。”《易经·系辞上》曰：“书不尽言，言不尽意……圣人立象以尽意。”由于中医学脱胎于“易”，以阴阳五行为理论基石的特点，“意”与“象”成为其重要思维方式。其理论体系和实践模式昭显着典型的意象神韵，表现在人与天地相应，与万物共其意、通其理，其象可比类，并由此展开了中医学理法方药的全意象体系。该意象体系是中医学的实质内涵，深刻领悟、把握该体系是提高临证水平的重要途径。
1中医学意象体系的概念
中医学的意象是指在中医理论指引下，感知机体细微变化的感觉体验与类比想象。中医学的意象体系包括对阴阳五行、五脏六腑、气血经络、升降出人、寒热虚实及中药之性味归经等意象的领悟。
2中医学意象体系的内涵
经典论著对中医意象的体验描述最为原始真切，最为接近中医意象的本质。对中医意象体系陈述最为完备的当数《黄帝内经》、《伤寒杂病论》。《黄帝内经》所论述的都是对中医意象体验的描述与分析，从首篇《上古天真论》开始，即详论天地阴阳、四时经纪、五脏六腑等之详理。《黄帝内经》第二十三卷四篇，教人为医之准绳，《疏五过论篇第七十七》指出了对医生建立意象体系的要求，曰：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石、毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八证九候，诊必副矣。”医圣张仲景所著《伤寒杂病论》，观运气流年，四时节气，察表里虚实、出人升降之机，理法方药，逻辑谨密，所宜所忌，药物切制，如何煎煮，巨细无遗。其在序中指明了中医学的意象体系，曰：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”并批评当时的医生未解经旨，诊察不当，曰观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。“其言虽时隔逾千余年，犹如明师提耳。其所描述之粗医形象，便是未建立完备的中医意象体系，未得经旨，从而行医粗浅。唐代医家孙思邈在《备急千金要方》开篇亦提出对医生建立意象体系的要求，曰：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命，诸家相法，及灼龟五兆、《周易》六壬，并须精熟，如此乃得为大医。”
3中医意象体系的偏移与继承
由于历代医家对意象领悟的偏移，因此形成各家学说。清代名医王清任是近代中国解剖家，由于对解剖知识的掌握，所著《医林改错》更偏离了中医学之意象体系。近代，已经产生了中西医结合，如张锡纯已能熟练使用一些当时的西药与中药相结合治病，并从当时的西医知识解释中医中药机制，说明由于现代医学知识的介入，在清代、民国时期出现了偏离中医意象正轨的萌芽。近代也有难得之合乎中医意象思维正道者。如民国年间著名医家彭子益，在理中丸证治意义的阐述中说：“言脾胃必称脾土胃土者。因脾胃秉造化之土气而生。脾胃病湿，因土气为湿也。脾胃病寒，因土气根于相火，相火少故中土寒也。中土运动，是为升降。脾胃秉土气，故脾经病则不升，胃经病则不降。如只言脾胃的肉质，则湿寒升降，皆无根由矣。”说明了必须牢牢掌握阴阳五行，脏腑气机升降出入的中医意象。到了21世纪，随着现代医学飞速发展，在现代中医的学习与临 证过程中，需同时学习与掌握西医学，按照西医学框架进行中医学科研。由于西医学可见可触可量，自然容易接受，并因此而大大影响了中医学的意象思维的形成。而辨证，是通过意象思维推导的结论。有学者指出，中医之证的本质是中医学在藏象理论的前提下，由主体所建构的一种具有整体性质和新的有意义的知觉完形，而不是一种可以用做实验研究的实体。把中医学的一切治疗手段，包括中药、针灸按摩导引纳入了西医学的理论体系，产生纯粹采用西医药理的指导开出中药处方，已经脱离了中医学的意象体系。
4形成中医意象体系的方法
通过形体、气色、舌脉、声音气味、所喜所苦，透视人的脏腑经络之虚实、气血之盛衰、邪之所处、升降出入之机，要做到这一点，就必须不受现代医学的解剖、病菌感染、病理等干扰，完全按照中医意象思考方能为真正之中医。李可指出：“临证之际，不必在病名上钻牛角，不但不考虑西医的病名，连中医的病名也无须深究。胸中不存一丝先人为主之偏见，头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析症候以明病机，按病机立法、遺方、用药，如此，则虽不能尽愈诸疾，庶几见病知源，少犯错误。”其言直指中医学的本质、实质，即以中医之意象体系为明察病情之据。其在书中多次出现的病证之“格局”、“变局”提法，是把中医意象融会贯通，展开思维的体现。中医名家对中医深信不疑，并切实地通过中医理论的指导，熟练运用针药，治好了无数的病例，并能治好西医所未能解决的疑难病症。而粗医及对中医学不屑者，由于没有对中医学之体验，更谈不上在此基础上的“悟”，以至于完全不能理解中医学的境地，即使一日为病，亦不能体悟。张三丰曰：“夫鱼在水中，不知其为水也。人居气内，不知其为气也，此譬喻当潜心究竟。”中医易学而难通，为何难通，就因为其是通过意象来学习和领悟的。由于不可见不可及，只能意会，难以言明，并且因有所得而秘之不言者众，导致中医学习继承及建立意象体系之难。更何况现人类汲汲于名利，喜怒不节，声色滋味不禁，思虑不止，神营于外，如何能静心体验己身阴阳之变化。对机体的细微变化产生影响的，对患者而言自有体验，但患者并不能系统理解这些感觉体验；对医生而言，是尝试中药、针灸的体验如李时珍亲制、遍尝百药而著《本草纲目》。如能加上疾病的体验，领悟就更为深入，因此有久病成良医之说，而观历代名医成长，多数自幼体弱有疾，方入医门。孙思邈在《备急千金要方》序中曰吾幼遭风冷，屡造医门，汤药之资，馨尽家产。所以青衿之岁，高尚兹典；白首之年，未尝释卷。”说明了其自幼体弱从医，终身手不释卷的过程。
5小结
综上所述，笔者提出中医学之根基在于其意象体系，若专心一意从该体系入手，则《黄帝内经》、《伤寒杂病论》诸深奥经典，立即变为浅显，字字明白，诸直言譬喻，处处教人明理，无一处赘言。假以时日，即可彻悟。为继承发展中医，故献己所得，望同道斧正。
作者：刘远声（深圳市中医院，广东 深圳 518033）
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