各类卫生人员是医疗卫生服务的提供者和执行者，对其合理配置是卫生事业可持续发展的基础，关系到卫生服务的公平利用，卫生人力资源配置的不公平是导致当前看病难问题的重要原因，也是新医改需要攻克的重点难题。通过运用泰尔指数从卫生经济学角度对2006-2012年广东省卫生人力资源配置的合理性进行分析，找出造成广东省卫生人力资源配置不均衡的主要原因，为广东省科学合理地制定区域卫生规划提供参考。
1资料与方法
1.1资料来源
数据来自2006-2012年《广东省卫生统计年鉴》，包括广东省及各市的卫生人员数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数，区域数据根据上述年鉴相关数据整理得出。
1.2研究方法
1.2.1区域划分
以《广东统计年鉴》在统计各区域主要指标时的划分标准为依据，将全省21个地级市按经济发展水平划分为四个区域，粤东地区包括汕头、潮州、汕尾、揭阳4个市，粤西地区包括湛江、茂名、阳江3个市，粤北地区包括韶关、河源、梅州、清远、云浮5个市，珠江三角洲地区包括广州、深圳、珠海、佛山、惠州、东莞、中山、江门、肇庆9个市。
1.2.2泰尔指数(Theilindex)
泰尔指数是1976年由荷兰经济学家提出，广泛应用于测量并评价某地域各种社会资源分配的公平性，目前已有学者运用这一指数研究重庆[1]、新疆[2]、甘肃[3]乃至全国[4]的卫生资源配置公平性状况，相关理论的运用成熟可靠。采用泰尔指数评价广东省卫生人力资源的配置状况，不仅可了解广东省各类卫生人力资源配置的总体公平性，还可测量广东省内不同区域间和区域内卫生人力资源配置的公平性。根据泰尔指数的测算原理，泰尔指数越小，说明公平性越好，反之越差。
各区域内部卫生人力资源配置的泰尔指数为：
其中Pia为a地级市人口数占i区域总人口数的比重，Ei和Ea分别为i区域和a地级市的人均卫生人力资源数。
各区域间卫生人力资源配置的泰尔指数为：
其中Pi为各区域人口数占全省总人口数比重，Ri为各区域卫生人力资源数占全省卫生人力资源总量的比重。
则全省总的泰尔指数T为：
通过计算各区域内及区域间的差异贡献率，可反映全省总体不公平性的主要原因及影响程度。
区域内差异贡献率=Pi*Ti/T
区域间差异贡献率=TL/T
2结果与分析
2.1广东省卫生人力资源的总体情况
2.1.1广东省卫生人力资源总量的现状
至2012年底，广东省卫生总人员、卫生技术人员、执业医师、注册护士分别达到620173人、510288人、192107人、197256人，各类卫生人力资源总量较大，但分析2012年广东省每千常住人口卫生人力资源拥有情况可发现，2012年广东省每千常住人口卫生人力资源除注册护士数外，其余均低于全国水平，此外，各区域间差异明显，珠三角地区的每千人口拥有量远远高于粤东西北地区的水平，也比全省及全国水平好，粤东地区仍明显落后于全国水平。从区域总量来看，广东省卫生人员主要集中在珠三角地区，占全省卫生人员的65.49%，粤东地区的总量最少，仅占全省的9.58%。
2.1.2广东省卫生人力资源的结构分布情况
从学历结构上看，广东省卫生人员主要集中在本科及大专学历，全省仅有5.0%的卫生技术人员学历在研究生及以上，执业医师拥有最大比例的高学历人才，研究生学历、本科学历分别达11.1%和39.6%；值得关注的是，2012年注册护士仍主要以大专及以下学历人才为主，仅有10.0%的人员达到本科及以上学历，硕士以上高学历护理人才极为缺乏，仅占总量的0.1%。从职称结构上看，初级职称的卫生人力资源是当前的主体，卫生技术人员、执业医师、注册护士中初级卫生人力资源分别占64.4%、53.5%、77.3%，全省仍有11.3%的卫生技术人员没有职称，高职称卫生人员在执业医师这一群体中所占比例高于注册护士，全省有17.7%的执业医师具有高级职称。从地域分布来看，高学历、高职称卫生人力资源主要集中在珠三角地区，与非珠三角地区差距悬殊。
2.2广东省卫生人力资源配置的公平性分析
2.2.1广东省卫生人力资源配置的总体均衡性分析
2006~2012年广东省各类卫生人力资源配置总的泰尔指数均呈先升后降的趋势(图1)，各年度数值高(公平性差)于辽宁省[5，6]，但低(公平性好)于重庆市[7]同期数据。从年度变化趋势可见，新医改前广东省各类卫生人力资源配置的不公平性逐年加剧，新医改之后得到明显改善。此外，在各类卫生人力资源中，执业医师的总泰尔指数值最小，而注册护士分布的均衡性最差，至2012年，注册护士的总泰尔指数值仍达到0.0433。
2.2.2区域间卫生人力资源配置均衡性分析
从图2中可看出，各类卫生人力资源配置的区域间差异呈先升后降趋势，2009~2010年减小的幅度尤为明显，可能是由于新医改初期政策调整力度大，政策效果释放显著造成，新医改之后卫生人力资源配置的区域间差距逐渐缩小，区域间配置有所优化。
2.2.3区域内卫生人力资源配置均衡性分析
从图3中可看出，2006~2012年各类卫生人力资源区域内泰尔指数呈逐年下降趋势，说明近7年来广东省各区域内部卫生人力资源配置的公平性逐步得到改善，各区域内部配置不断优化。
2.2.4泰尔指数的贡献率分析
从表4中可看出，除执业医师在2010年之后区域间差异贡献率小于区域内贡献率外，各年份其他卫生人力资源分布区域间差异贡献率均大于区域内贡献率，说明区域间差异是影响广东省各类卫生人力资源配置总的泰尔指数的主要因素。
3讨论与建议
3.1广东省卫生人力资源每千人口拥有量低，卫生人力资源结构有待优化
虽然广东省各类卫生人力资源总量较大，但每千人口拥有量不足，大部分指标低于全国平均水平，粤东地区仍远远落后于全国水平，即使每千常住人口注册护士数和医护比略高于全国水平，但医护比与全球1：2的平均水平和发达国家1：4的水平相比[8]，存在明显差距，护理人员短缺严重。2006年以来广东省各类卫生人力资源总量得到稳步增长，但仍有较大的增长空间，需要加大财政、教育等方面投入，稳定卫生人员队伍并不断壮大。而在卫生人力资源的学历、职称结构上，一般认为橄榄型的卫生人力资源学历、职称结构较为合理[9]，目前广东省的卫生人员以大专及以下学历和初级职称为主，高学历、高职称卫生人员不足，在非珠三角地区表现更为严重，而在不同类型卫生人力资源中，执业医师的学历、职称结构优于注册护士，这与当前重视医疗技术、忽视护理质量的大环境有关。广东省应加大继续教育、培训进修等力度，在待遇和提供良好的行医环境等方面出台相应措施引进高学历、高职称人才，从内部培育和外部引进两方面入手，提高高学历、高职称卫生人力资源的比例，此外，应在职称晋升等方面给予欠发达地区更多倾斜，不断优化广东省的卫生人力资源队伍。
3.2区域间差异是导致配置不公平的主要原因，新医改之后有所改善
从总体上看，广东省卫生人力资源的布局并不合理，各区域间差距明显，大部分卫生人力资源集中在珠三角地区，特别是广州和深圳，这一区域拥有全省大部分三级医院，卫生人力资源在数量和质量上占据绝对优势，且这一区域经济发展水平和生活水平较高，各类卫生人力资源拥有更多的晋升、进修机会，待遇也较其他区域好，更能吸引并留住各类卫生人才，而在粤东西北地区，各类卫生人力资源仍然比较匮乏，甚至明显低于全国水平，非珠三角地区的卫生人员在晋升、待遇、进修等方面不及珠三角地区，医疗水平也明显落后，较难吸引各类卫生人才，这导致了广东省卫生人力资源布局出现“马太效应”现象，即“强者愈强，弱者愈弱”，区域间的差距越来越大，各类卫生人力资源区域间配置越来越不均衡。这一现象在新医改之后有所改善，特别是在2010年改善明显，这可能与广东省在2010年推出为经济欠发达地区培训1万名以上卫生技术人员，招聘1千名医学院校毕业生和1千名执业医师等政策有关[10]，粤东、粤西地区在这一时期各类卫生人员增长较快，但区域间差异仍未得到有效改善。这提示卫生行政部门在制定卫生区域发展规划时，应充分运用“看得见的手”，通过行政干预手段，克服“市场失灵”，对不同经济发展水平、医疗水平地区的卫生人力资源配置制定有针对性政策，引导卫生人力资源在区域内和区域间合理配置，逐渐缩小地区差别、城乡差别，采取增量调控手段，重点提高非珠三角地区各类卫生人员总量，改善区域间卫生人力资源优化配置的相对公平些[11]。
3.3执业医师的公平性优于卫生技术人员，注册护士的公平性最差
在各类卫生人力资源的配置中，执业医师的公平性最好，注册护士相对最不均衡，这主要与当前医疗卫生行业“重医疗，轻护理”的观念有很大关系，且在经济欠发达地区及基层医疗机构这一现象更为突出[12]。在当前广东省每千常住人口卫生人力资源整体拥有量较低的形势下，卫生行政部门在政策上也倾向于充实医师队伍，导致医护比也不理想[13]。相比较于执业医师，注册护士不仅总量不足，分布也不均匀，护理人员集中在二级以上医院和综合性医院，更容易受区域间差异的影响，且基层医疗机构护理人员职能定位模糊，医师往往兼顾护理人员角色，造成基层护理人员的需求量小于需要量，隐性需求得不到释放，护理人员严重不足[14]。此外，当前护理队伍流动性大，人员流失严重的特点也可能导致注册护士的配置公平性不及执业医师。可从发展护理教育、提高护理人员待遇、为护理人员提供公平的晋升机会等途径入手，一方面培养更多的护理人员，另一方面稳定现有的护理队伍，从而提高广东省护理人员总量和配置的公平性。
作者：王晓曼等
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