[摘要]在梳理国际医疗保障体系发展历程的基础上，总结具有代表性国家的做法———以商业健康保险为主体的美国模式、以全民医疗保障为代表的英国模式以及政府主导下引入市场机制的德国模式。当前，我国多层次医疗保障体系已初步形成，但在发展中仍面临政策统筹性不足、各层次以及同一层次内资源衔接效率低、医疗保障与其他保障制度衔接不足等问题。借鉴国际经验，提出我国医疗保障体系应以保底层精细化、主体层一体化和补充层专业化为着力方向，更好地发挥医疗保障功能。
[关键词]医疗保障体系；基本医疗保险；商业健康保险；医疗救助
医疗保障体系建设是我国社会保障体系建设的重要环节，对维护人民群众健康服务的可获得性和公平性起着至关重要的基础性作用。近年来，随着社会经济的高速发展，人口老龄化进程的加快，疾病谱的转变，我国医疗保障体系建设面临新的挑战。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。对此，有必要总结不同国家多层次医疗保障体系的做法与经验，为我国医疗保障体系建设提供借鉴。
1医疗保障体系建设的国际经验
国际医疗保障体系萌芽、建立、发展、改革的过程就是多层次发展模式的形成过程。总体来说，国际医疗保障体系主要经历了以下三个阶段。医疗救助阶段（17世纪初到19世纪中下叶）。17世纪初，英国圈地运动导致贫民急剧增加，威胁社会安全。1601年，英国通过《济贫法》（世界上最早的济贫制度），规定对穷人提供医疗救济，使贫困人群的医疗救助成为主流。俄国、德国等也相继实施贫困人群医疗救助，但没有形成体系化的医疗保障计划。主体医疗保障制度阶段（19世纪末到20世纪70年代）。19世纪末，工业革命增加了传染病传播与工伤发生率，劳动力损失严重，国际工人运动爆发后，各国开始采取措施保障和改善工人健康。1883年，德国颁布了世界上首部社会保险立法———《劳工疾病保险法》，建立了社会医疗保险制度，对国际社会产生了广泛影响；20世纪末，全球实施社会医疗保险制度的国家占比达65%以上[1]；二战后，英国以贝弗里奇报告（《社会保险和相关服务》）为蓝本建立了首个全民健康保险制度，直接影响了加拿大、澳大利亚等英联邦国家以及大部分北欧国家；20世纪70年代，各国纷纷建立覆盖全体或大多数国民的主体医疗保障制度（各国制度模式各不相同），医疗救助制度逐渐演变为辅助角色，发挥保底作用。商业健康保险深度参与阶段（20世纪70年代以来）。商业健康保险最早产生于19世纪的英国，20世纪以来，随着工业化和商品经济的高速发展，居民健康风险因素增加，进一步刺激了各国商业健康保险的产生与发展。20世纪30年代，首个真正具有现代意义的商业健康保险计划———美国“蓝十字”和“蓝盾”计划出台。20世纪70年代以来，各国开始进入医疗保障体系的市场化改革时期，为了提升医疗保障体系的运行效率，让商业健康保险参与公共医疗服务的竞争和管理成为各国改革的重要措施，如荷兰、英国、德国的公共医疗保险体系引入了市场化管理和竞争，美国建立了健康维护组织（Health-maintenanceOrganisation,HMO）等[2,3]。近年来,各国卫生费用呈明显上涨趋势，提升医疗保障体系效率是遏制卫生费用不合理增长的有效手段，各国不同程度采取了各项措施优化医疗保障制度，如实施医保支付方式改革，通过病患身份标准化、数据共享与交换等措施优化管理模式，建立更加完善的医疗保障体系。纵观国际医疗保障体系的建立发展，不同国家各有特点，体现了多主体、多层次特征。当前，美国、英国、德国的医疗保障体系发展成熟且具有代表性，对我国多层次医疗保障体系建设具有借鉴意义。
1.1美国：市场为主体的多支柱型
美国医疗保障体系是典型的以市场为主体的多支柱型保障体系，以商业健康保险为主体层，公共医疗保障为保底层，市场运作为主，政府保障为辅[4]。2018年，商业健康保险作为主要保障模式覆盖了全美62%的人口（见图1）。美国医疗保障体系的亮点如下。（1）对低收入人群的连续保障衔接机制。美国公共医疗保障体系对收入在联邦政府贫困线100%~400%的中低收入个人/家庭的保费实行分段补贴。（2）用过渡机制解决职工医保的纵向衔接问题。美国商业医疗保险由职工个人（10%）和雇主（90%）共同购买，当职工更换雇主时，可以由原雇主提供最长18个月的过渡政策，避免出现医疗保障“真空区”。（3）促进主体与保底层的合作共赢。美国政府根据商业健康保险运营能力，对保险公司实施税收优惠、委托管理等服务，提高政府投入的保障效能和效率，同时促使商业健康保险公司加快技术开发与更新换代，进一步为保底层提供技术支撑。（4）建立良好的信用体系和医疗信息沟通机制。美国商业医疗保险注重对参保人员的信息收集、隐私保护以及高效的信息共享，进一步降低保险风险，提高服务效率。
1.2英国：国家主导的全民医保型
英国全民医疗保障体系是以国家卫生服务体系（NationalHealthSystem，NHS）为主体、医疗救助制度与商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系（见图2）。其中，NHS是国家主导的福利性医疗保障，为全民提供免费的基础医疗；医疗救助主要是对特殊人群提供特殊的医疗服务，按需救助[5]；商业健康保险是补充保险，2017年覆盖人数仅占总人口的10.4%。英国医疗保障体系的亮点如下。（1）建立了必要的低收入群体补贴机制。英国除了为全民提供免费医疗外，还对低收入群体制定了免除就诊处方费、差旅费等方面的补贴政策。（2）加强商业保险与公共医疗保险的承接管理。在政府外包服务采购计划下，英国商业保险公司可承接社会保障体系的部分或全部管理工作，从而减轻政府的管理压力。（3）公共医疗保障与私营机构合作。英国公共医疗保障机构可在审核资质的基础上，与部分私营医院达成协议，报销部分医疗服务项目，以此分流患者，弥补公共医疗资源相对不足的缺陷，提升服务质量与效率。（4）认准高收入人群，找准商业健康保险的市场定位，丰富产品体系。
1.3德国：政府主导的多层次型
德国医疗保险体系是以法定健康保险为主体，福利性医疗保障与商业健康保险为补充的政府主导的多层次型保障体系（见图3）。2017年，德国法定健康保险覆盖了89.3%的公民，商业健康保险覆盖率为34.3%，福利性医疗保障仅针对特定群体，如公务员、警察、军人等。德国法定健康保险由政府和非政府组织协作管理，设立疾病基金会，形成制度统一、管理分散、社会自治、图1美国医疗保障体系构成非营利性医疗保险公司营利性商业保险公司HMO（管理式医疗组织）商业健康保险Medicare（老年人医疗保障计划）Medicaid（医疗救助计划）特殊人群医疗福利保障计划公共医疗保障62%90%—雇主10%—个人9%无保险29%主体保底德国医疗保险体系的亮点如下。（1）精准定位医疗救助群体。德国法定健康保险的保障水平与公民收入挂钩，能够精准保障低收入群体。（2）强调产品与服务创新。德国公民可在固定保费下自由选择疾病基金会，疾病基金会只有以客户为中心，不断创新产品和服务，才能获得市场竞争优势。（3）发展“保险+医疗”服务模式。德国允许商业健康保险公司经营承办医疗服务机构和健康管理机构，为公民提供更优质和连续性的预防保健、基础医疗以及保险服务。（4）发挥商业健康保险的社保替代功能。在保证管理主体的严格筛选和监管下，部分社保基金可投入市场，形成良性竞争。综上所述，发达国家医疗保障体系各具特色，多层次的保障制度并行，各层次之间互为补充、甚至竞争，以适应不同群体的差异化保障需求。具体来说，表现出以下共同特征。（1）坚持底线思维。公共医疗保障制度由具有普遍性与基本性特征的社会保障向保障底线公平的社会保护转变，并在维持较低保费的情况下广泛覆盖，强调社会参与和责任分担，将个性化保障留给补充保险。（2）扩大保障范围。除医疗服务外，将预防、保健、护理等服务纳入保障范围。（3）提升保障效率。引入私营医疗保险机构，促进公共医疗保障体系的市场化，提升服务与管理效率。（4）创新保险产品和服务。强调商业健康保险的产品创新，并细分风险领域，为需方提供全方位、多层次的医疗保障服务。
2我国医疗保障体系建设现状与挑战
当前，我国已初步建立了以基本医疗保险为主体，城乡医疗救助保底，其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系（见图4）。其中，基本医疗保险作为主体层已覆盖全国95%以上人口。但目前我国多层次医疗保障体系在建设发展过程中仍面临较大挑战，具体表现在以下4个方面。
2.1医保政策统筹不足
一是我国各项医疗保险制度的目标人群存在交叉，造成重复参保问题，在浪费医保基金的同时增加财政负担，导致医保体系运行低效；二是不同医保制度的筹资模式与水平不同，给付待遇差距较大，补偿比例差异显著；三是同一保险类型下筹资公平性欠佳，如城乡居民医疗保险采用统一筹资标准，未考虑缴费责任与个人能力之间的关系，也未考虑农村居民的医疗服务可及性，造成城乡居民医疗服务利用与待遇享受的相对不公平，难以发挥制度改革效应[7]；四是当前我国基本医疗保障体系仍以市级统筹为主，统筹层次较低，风险分摊池较小，降低了横向公平，影响居民异地就医。
2.2各层次之间衔接效率较低
由于各层次医疗保障发展不均衡、融合进程不一、数据信息割裂，我国现阶段医疗保障体系的衔接效率较低。首先，我国基本医疗保险筹资水平不断提升，如城乡居民医疗保险人均筹资由2000年的20元提高到2019年520元，保障水平也随之提高，但保底层的医疗救助制度和补充层的商业健康保险发展较慢，各层次之间发展不均衡，降低了相互之间的衔接效率，难以充分保障不同人群的健康需求。其次，2018年成立了国家医疗保障局，对基本医疗保险和医疗救助职责进行整合，将主体层与保底层纳入同一部门融合管理，但商业健康保险仍分属其他部门监管，在管理上缺乏与公共医疗保障体系的有效衔接，降低了整个保障体系的运行效率。同时，基本医疗保险与医疗救助在保障对象、服务项目及保障水平等方面缺乏有效衔接，降低了医保基金和医疗救助资金的使用效率。此外，我国基本医疗保险与商业健康保险由于举办主体不同，数据信息难以互通，缺乏有效的沟通交流机制，进一步降低了各层次之间的衔接效率。
2.3层次内资源整合力度不大
首先医保资金池割裂，主要体现在医疗保险基金的地域分散上，经济发展水平较低的地区，医疗保险筹资能力、保障能力也较差。其次，我国医疗服务价格增长迅速，以药品、耗材为主的费用结构不合理，存在过度医疗问题，不合理的价格体系、服务体系和药品供应体系进一步影响了医保基金的使用效率，威胁基金安全[8]。此外，由于城乡分割、统筹层次偏低以及技术和标准的差异[9]，同一层级医疗保险数据信息管理分散，信息难以互联互通，降低了管理效率。
2.4医疗保障与其他保障制度的衔接不足
医疗服务常常与老年人疾病防治、工伤治疗等联系紧密，因此，医疗保障体系除了内部面临挑战外，还面临如何与养老保障、工伤保险等相关保障制度实现良好衔接的问题。与养老保障制度衔接方面，随着我国人口老龄化的加剧，老年人医疗与养老服务需求进一步释放，当前我国医养融合发展尚不成熟，医疗与养护界限不清、互不衔接[10]，医疗保障与养老保障之间缺乏制度衔接，威胁医保基金安全；与工伤保险制度衔接方面，长期以来工伤保险与医疗保险均使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，两项制度存在较大的交叉性，需要进行沟通协调，但当前两项业务由人社和医保部门分管，亟待建立有效的衔接机制。
3我国多层次医疗保障体系建设展望
3.1抓住社会变革机遇，顺应时代发展要求
近年来，我国人口老龄化问题日渐突出，2019年末65岁以上老年人占比达12.6%，慢性病、重大疾病发病率与患病率明显升高，不同人群对多层次健康保障的需求激增，亟需调整完善我国多层次医疗保障体系，扩大保障范围与保障水平。同时，随着我国经济水平不断提升，国民消费预期升级，居民在消费能力范围内追求更好的治疗方案成为趋势，因此需充分重视作为补充层的商业健康保险体系建设，提供更加优质的个性化保险服务。在我国科技不断进步的时代背景下，应激发医保对服务与产品实施战略性购买，发挥医保的价值导向，提升整个服务与保障体系的运行效率[11]。
3.2医疗救助体系精准化，实现底层保障
目前，我国医疗救助以避免疾病造成灾难性影响为主要目标，定位于基本医疗需求。要实现底层保障，需进一步对医疗救助体系实施精细化管理。从救助对象来说，建立健全家计调查制度，科学界定医疗救助对象，并根据社会经济状况和特定人群健康状况，动态调整救助范围，有条件的地区可针对边缘群众和流动人群制定特定救助计划；救助思路方面，实行综合医疗救助，提前干预，防止或减少疾病的发生与迁延，减轻疾病经济负担；救助标准方面，定位于基本，巩固底线思维，保障贫困人口的基本医疗需求，扩大有限的医疗救助资金覆盖面，提高资金使用效率，真正实现底层保障。
3.3基本医疗保障一体化，巩固主体层发展
基本医疗保障作为我国医疗保障体系的主体层，要巩固优化体系发展，进一步推进体系内部一体化。理顺和优化相关部门职能职责，实现基本医疗保障内部制度的有序衔接，避免引发新的不公；出台规范化、标准化和制度化政策，形成一体化管理模式；改革医保支付方式，充分发挥医保的价值导向，进一步提高医保基金使用效率，保障基金安全；此外，充分利用互联网信息技术，构建统一的医保信息管理平台，利用云计算、大数据、互联网等，建立有效的层次内部与不同层次之间医保信息共享交流机制，提高医保管理水平。
3.4商业健康保险专业化，形成多层次互补
在实现底层保障、巩固主体层发展的基础上，进一步鼓励商业健康保险发展主线业务，增强其专业性，满足多样化的医疗保障需求，为公共医疗保障提供更多的管理和技术支撑，形成多层次医疗保障体系。具体来说，商业健康保险要以疾病、医疗、护理、失能收入损失保险业务为主线，融合健康管理服务，拓展发展空间；探索与医疗服务提供机构的直接合作，或直接经营医疗机构，为参保人提供更加优质与便捷的“保险+医疗”服务；此外，可充分利用其管理优势、市场化运行机制以及高水平技术，为社会医疗保险提供专业化的经办管理服务，优化市场竞争[12]。
参考文献
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作者：胡晓梅 邓绍平 胡锦梁
