摘要：为了解决农村卫生室服务质量，更好地推进健康扶贫及乡村振兴战略，选取扶贫开发攻坚战主战场之一的罗霄山脉地区为样本，使用随机抽样的方法对该地区进行问卷调查、实地访谈，最终使用ＱＦＤ的方法进行农村卫生室服务质量改进探索，研究得到该地区农民对卫生室服务的需求总共９项，需要改进的质量特征１０项，并在此基础上构建了品质屋模型，研究结果表明，使用以质量屋为主的综合方法，可以很好地揭示需求与改进间的关系，能够起到指导农村卫生室质量改进的作用。
关键词：质量屋；农村卫生室；服务质量
在居民医疗卫生服务保障上，城乡医疗资源差距显著。资源的差距导致农民倾向去城镇医院就医，农村卫生室冷清，这种趋势造成城乡差距的进一步加大。此外，由于农民城乡就医报销比例也存在差异，跨级就医造成农民更大的经济负担，甚至因病致贫的现象。随着健康扶贫及乡村振兴战略的持续推进，改善农村卫生室服务质量，提高农民幸福感成了当务之急。国家越来越重视农村卫生服务体系建设。２０１６年国务院发文《“健康中国２０３０”规划纲要》，纲要提出要逐步缩小城乡健康服务和健康水平的差异，要以农村为重点和出发点。同年发改委出台的《全民健康保障工程建设规划》也明确提出围绕健康需求和医疗卫生服务短板，针对群众最急迫、最需要解决的问题，重点加强基层医疗建设。２０２０年国务院发布《关于印发深化医药卫生体制改革２０２０年下半年重点工作任务的通知》指出，要推动优质医疗资源扩容下沉和均衡布局，推进分级诊疗和医药卫生信息化建设。从这几个文件可以看出，处于最基层的农村是卫生医疗体系需要建设的重点。农村医疗体系建设的主要场所是农村卫生室，所有的制度体系、医疗资源都在卫生室进行落实。为此，研究基于ＱＦＤ法对农村卫生室的服务质量进行建模分析，探索农民需求并在此技术上提供改进参考及建议，这将具有现实意义。
１文献综述
质量功能展开（ＱｕａｌｉｔｙＦｕｎｃｔｉｏｎＤｅｐｌｏｙｍｅｎｔ，ＱＦＤ），是以顾客的需求为指导思想，采用逻辑图解的方法将顾客对产品或服务的需求和期望转换为产品的质量功能属性，其核心是构建质量屋（Ｈｏｕｓｅｏｆｑｕａｌｉｔｙ，ＨＯＱ），而用户需求分析是质量屋的关键环节［１］。最初提出ＱＦＤ理论时主要用于工业产品的质量测评。随着服务业中服务质量评价的量化需要，ＱＦＤ理论被引入服务行业，经过实践检验，该理论避免了服务质量评价的主观性，能够获得更加客观评价的效果。如今ＱＦＤ逐渐在理论框架和方法论上发展成熟，其应用还发展到医院、物流、教育、在线购物等更多领域。质量功能展开不但在国外应用成熟，在针对我国各行各业情况也得到了越来越广泛的实践检验。ＱＦＤ方法在服务业质量改善中的运用已经非常成熟。在探究电子商务背景下顾客对物流服务质量的满意中，运用ＱＦＤ建立评价指标体系，将顾客需求转化为各种具体的服务要素，为快递服务质量的提高提出改进意见［２］；在探究在线旅游电子服务质量中，运用ＱＦＤ建立服务质量模型，得出服务质量特性需求先后顺序，为在线旅游电子服务质量的改进指明了新方向［３］；在研究提高轨道交通服务质量改进中，运用ＱＦＤ建立模型，将客户对公道交通的需求细化为各种指标，为改善城市轨道交通满意度提供参考［４］；将ＱＦＤ引入医疗服务质量改进领域，在充分运用ＱＦＤ和ＨＯＱ的同时，还运用了标准权重矩阵法对顾客需求进行分解作出需求重要性分析，基于新的视角对医疗服务质量改进提出建设性意见［５］。这些应用体现在不同行业，围绕客户需求对服务质量进行改善，取得了实践效果。在服务场所构建中，因其以客户需求为依据的思想没有变化，因此ＱＦＤ理论也得到有效应用。在探究Ｎ科技园小区物业服务质量改进中，结合ＱＦＤ和服务质量模型，确定需求要素的重要度，为建立高效小区物业结构提高小区物业服务质量提出建议［６］；在探究如何建造高寒山地弹药供应保障设施中，结合高寒山地的特殊地理位置，运用ＱＦＤ的方法得出重要指标，为建造符合条件的弹药供应设施提出针对性意见［７］；在探究建设怎样的老年人服务社区中，运用ＱＦＤ和ＴＲＩＺ方法，将老年人对社区服务的需求指标转化为品质需求指标，为老年人社区服务管理制度创新提供了参考意见［８］。本研究将ＱＦＤ法引入农村卫生室服务质量改进探索，从该方法的应用范围来看，非常适合本次研究。研究从农户需求对医疗服务进行设计和量化，找出关键品质技术项目，探索改善贫困地区农村医疗卫生服务体系与能力的方法，为实现农村卫生室卫生服务的科学化、标准化、规范化管理，有效解决城乡医疗差距、提高农村生活满意度提供理论和实践参考。
２研究方法设计
本研究采用问卷调查及访谈法确定客户需求及技术要素指标。针对扶贫攻坚主战场之一的罗霄山脉地区，随机选取了江西省兴国、石城、遂川３个县的部分农村展开调研。在２０１８年～２０２０年，调研组成员对当地农村卫生室的１０名村医、８名相关管理部门人员和学者专家、５０户村民家庭进行访谈；在此基础上设计问卷进行调查，内容包括村民家庭健康状况，有无患病，医疗费用开支，对村医服务质量及村卫生室的需求及评价等。有效调查到３７６户农村家庭，获取了村民对卫生室和医疗服务水平的需求信息。结合相关文献，将农民需求进行分类整理，使用ＱＦＤ法，构建质量屋模型。
３研究过程与研究结果
３．１卫生室服务质量需求指标确定
服务质量有５个层面：有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性［９］。为了更全面、详细的概括卫生室服务质量，依据文献分析结合专家学者意见及村卫生室实际情况，同时对照国家卫生计生委等部门印发《村卫生室管理办法（试行）》〔２０１４〕３３号文。对村卫生室的建设及管理标准进行提炼，发放问卷及实地访谈，电话回访等手段。得出农户对于农村卫生室的需求及期望。基于此将二级指标修正为５项维度，三级指标修正为９个。如表１所示。
３．２卫生室品质服务技术要求确定
服务技术是企业以满足顾客需求为目的，将服务技术作为提升服务质量的手段。研究结合相关文献和《村卫生室管理办法（试行）》内容，通过专家讨论、小组头脑风暴法，选取广泛应用和最具有代表性的技术指标作为需求品质展开中重要的技术，提炼出品质技术前１０项重要改善项目，分别为“出台合理政策制度”“保障医生待遇”“配备合格医生队伍”“建设环境优良卫生室”“配备必需的医疗药品”“选择适当卫生室位置”“定期对村医进行培训”“改善基本医疗设备”“建立信息化平台”“增设医科类别”。
３．３质量屋分析过程
３．３．１构建质量屋模型。质量屋是质量功能展开的工具，结合农村卫生室服务质量改进实际情况，研究主要包括以下方面：①左墙：卫生室服务质量需求９项指标，并分析重要程度Ｋｊ；②天花板：即卫生室品质服务技术要求１０项指标；③屋顶：对天花板中的质量特性进行相关分析，将相关程度较高的品质技术作为重点改善及避免恶化的方向；④房间：构建顾客需求与品质技术的关系矩阵，了解农民需求与质量特性的相互关系；⑤地板：明确质量特性的重要程度；⑥右墙：对服务竞争力进行评估量化，本研究将农村卫生室与乡镇、市（县）三级医院进行比较，找出卫生室有待改进之处，以此增加竞争力；⑦地下室：指技术竞争能力指标，对村卫生室服务薄弱环节进行改进优化后的竞争水平。构架如图１所示。３．３．２质量屋相关参数确定。质量屋参数采用专家打分的方法。顾客需求重要度Ｋｊ分为５个等级：①表示不影响功能实现的需求；②表示不影响主要功能实现的需求；③表示比较重要的、影响功能实现的需求；④表示重要的、影响功能实现的需求；⑤表示基本的、涉及安全的、特别重要的需求。农民需求与质量之间的关联度ｒｉｊ采用９级打分法。①表示该交点所对应的服务改善技术和农民需求存在微弱的关系；③表示该交点所对应的服务改善技术和农民需求存在较弱的关系；⑤表示该交点所对应的服务改善技术和农民需求存在一般的关系；⑦表示该交点所对应的服务改善技术和农民需求存在密切的关系；⑨表示该交点所对应的服务改善技术和农民需求存在非常密切的关系。②、④、⑥、⑧的值介于前后等级之间。相关矩阵用符号◎表示强相关（９），○表示有些关系（３），△表示关系较弱（１），空白表示无关（０）。加权后品质技术的重要度：（１）市场竞争能力Ｍｉ采用５级来表示。①表示无竞争能力可言；②表示竞争能力低下；③表示可达到乡镇水平，但并不拥有优势；④表示在和县级医院市场竞争中有优势；⑤表示在和城市医院市场竞争中有优势。３．３．３结果分析。从质量屋结果来看，农民需求较大的为卫生室医疗设备和村医诊疗技术，农村医疗设施落后以及村医技术水平有限是造成农民往大城市就医的主要原因；通过需求和关联度ｒｉｊ计算出品质技术重要程度，排在前三名的依次是建设信息化平台、出台合理政策制度、配备合理医疗队伍。但是解决这些问题还需要从质量特征的相关性来看，屋顶相关性分析显示政策和医生待遇对其他指标影响显著，尤其是政策影响最大，这也是我国社会主义制度体系决定的。因此，合理政策制度才是农村卫生室服务质量提升的根本保障，在此基础上重点关注需求和质量特征指标建设，从而进行质量改进，这是农村卫生室服务质量改进的途径。按照质量屋分析的结果进行针对性的改进，那么在就近就医上乡村卫生室更加有竞争力。在提供服务的及时性上，乡村卫生室也更加具有优势。乡村卫生室几乎可以媲美乡镇医院。如果不涉及诊疗难度较大的疾病，几乎不用到县城医院去。
３．４结论与讨论
通过问卷调查、实地访谈、ＱＦＤ等方法手段，研究获取了农民对村卫生室服务需求以及质量特性参数并构建了质量屋。为乡村卫生室服务质量改善提供了量化指标参考。根据改善后的竞争力信息，反馈了改进的可行性。因此，使用ＱＦＤ质量改进的方法，具有可行性和实用性。综合形成如下结论并进行讨论。结论与讨论一，配备合理的医疗队伍是影响农村卫生室服务质量主要因素。医疗队伍主要体现在数量和服务能力方面。从整个系统来看，医疗队伍的数量需求在增加，但是因为农村人口呈下降趋势，所以农村医生数量反而下降［１０］。如何保证农村医疗队伍数量成为难题之一。目前，多个农村村卫生室合并以及城市医疗人员不定期下基层是解决的主要方法。其次，村医服务能力普遍有待改善，农村医生在待遇、培训、诊疗手段等方面与城市医生差距太大［１１］。这些差距导致好的医生不愿留在农村卫生室，随着资源的流失，农民对村卫生室的信任感下降［１２，１３］。当前，针对这种情况，江西省出台了定向培养的村医，在高考志愿中预留一部分指标给愿意到农村卫生室的考生。结论与讨论二，合理政策制度是决定农村卫生室服务质量的关键因素。农村医疗服务属于农村公共服务之一，靠市场和社会供给很难满足要求。解决的路径之一是由政府单一供给，到政府、市场和社会多元弱供给，再到政府为主导的多元强供给，结合城乡资源协调［１４］。该方案可以有效利用我国体制的优越性，持续稳步推进。本次调研发现，目前我国农村医疗政策处于政府单一供给阶段，仅仅有少量的社会（基金协会）参与，我国农村卫生医疗服务发展还任重道远。结论和讨论三，采用先进的信息化技术手段是优化农村医疗服务质量的捷径。①信息化手段除了让医疗公开透明，让农民放心医疗；②进行信息化教育，信息化平台可以帮助农民科普医疗知识，农村卫生室可以推送医疗信息给农民，甚至可以做到精准定位到个人；③提供医保报销便捷性，可以通过联网医保信息系统，方便农民在线报账；④诊疗信息化，随着互联网发展，尤其是即将普及的５Ｇ技术，在线诊疗技术以及变得完全有可能，农村可以在线协调利用城市医疗和设备资源进行诊疗。因此，依托我国信息技术水平发展，农村医疗服务大有可为。
作者：刘雅婷 刘海明 赖文琴 舒露美 单位：南昌工程学院工商管理学院 南昌工程学院水利与生态工程学院
