2003年卫生部、财政部、民政部联合下发了《关于建立农村新型合作医疗制度的意见》，此后各地先后展开新型农村合作医疗制度试点，取得了一些积极的社会效应，同时也暴露出一些问题。本文以河北省DZ县新型农村合作医疗制度改革为例，认为当前的新型农村合作医疗制度的设计存在明显缺陷。
DZ县是河北省的一个农业大县，近年来医疗卫生事业得到一定发展，实行新型农村合作医疗具备一定的医疗基础。在实施新型农村合作医疗以前，农民因病致贫、返贫现象在DZ县农村普遍存在。为缓解农民因病致贫和因病返贫的现象，从以人为本的科学发展观出发，从2006年1月起正式启动了DZ县新型农村合作医疗制度改革试点工作。在改革成效上，较好地实现了预期目标,第一批参合农民达594759人，参合率达64.6%，完成预定目标；资金筹集总额预计29741324 元，其中：中央财政补助预计占40.00%，省级财政配套资金占28.10%，县级财政配套资金占13.37%、农民缴费资金占18.63%。并且在一定程度上缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”问题，受到了广大参合农民的普遍欢迎，在一定程度上缓解了因病致贫和因病返贫的现象，取得了良好的社会效益。但是同时也暴露出很多问题，并且是事关农民能否从改革中真正受益、改革能否持续等重大问题。
一、对新型农村合作医疗制度改革的反思：制度缺陷
（一）合作医疗运行管理成本过高，相关费用开支难以有效落实
按照国家卫生部《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》规定，“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”。但问题是新农合制度的运行和管理总是需要一定开支的。那么这些开支谁来承担?制约新农合发展的另一个瓶颈就是新农合制度的运行成本和管理费用谁来“埋单”?这是所有试点县都面临的一个难题。
首先，合作医疗筹资困难、筹资成本高。DZ县有90万农村居民，且居住相当分散，农民缴费部分需要工作人员挨家挨户的筹资，筹资成本相当高。同时由于历史上存在的以“合作”为名义的种种不合理收费等原因，造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心理，加上一些乡镇干部本身素质不高，导致筹资困难程度增加。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。
其次，县级财政需支付的资金不仅仅是配套资金，还包括合作医疗运行管理费用，主要包括两个方面:一是专门从事新型农村合作医疗人员的工资和福利等。二是新型农村合作医疗日常管理、设备购置与维护、监督宣传和资金划拨的等支出。这些费用都将由县级财政来负担。据高广颖、赵亮、魏巍 [①]等人对黑龙江和云南六县新型农村合作医疗制度运行和管理成本的研究表明，新型农村合作医疗制度运行、管理和筹资的人均成本为3.59元。
从DZ县预算安排情况看，配套资金以外的其他资金占到了本级预算安排新农合资金的65%左右。对于财政状况较弱的贫困地区是一个沉重的负担。DZ县地方财政2005年一般预算收入为26183万元，上级财政转移支付补助为28462万元，全县地方可用财力为54645万元，按财政供养人员计算的人均财力为27222元，在河北省排第31位，是一个日子比较好过的县。在中西部的一些财政困难县，人均财力在15000元以下，属于典型的“吃饭财政”，要从资金投入上保证新农合的可持续性需要，只能依赖中央和省、市加大转移支付力度。如果新型农村合作医疗的运行费用得不到解决，必然难以持续下去。而如果新型农村合作医疗再次失败的话，再想以政府主办的方式建立农村医疗保障制度，将会是难上加难。
（二）基金补偿方式不合理
河北省合作医疗基金实行的是大病统筹与个人账户相结合的补偿方式。政策制定者认为设立个人账户的理由主要有两个：一是希望用个人账户解决部分门诊医疗费用的报销问题；二是认为农民只重个人利益，互助共济意识差，希望通过建立个人账户来提高广大农民的参合积极性。应该说，在新型农村合作医疗制度中建立个人账户是一种“近视”的做法 [②]，姑且不论养老保险、医疗保险个人账户运行中存在的各种问题，单从新型农村合作医疗制度的宗旨来说，这种做法也是与之相悖的。国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的医疗互助共济制度，其基本原则是大病统筹，强调的是农民之间的互助共济。然而个人账户的出现则抹杀了这种互助共济性，使新型农村合作医疗制度变成了一种形式的由国家财政全额供款的社会福利制度。至于设立个人账户的两点理由，也是难以成立的。首先，就现在的医疗费用水平来看，个人账户中积累的少量资金对农民门诊费用的保障作用微乎其微。根据卫生部的“国家卫生服务调查”显示，2003年农村居民平均每次急诊就诊费用为91元 [③]，因此个人账户基本起不到资金保证的作用。其次，重视个人利益是人类的天性，现在的政策是个人出10元参保，加上国家补贴的40元，就可以得到同自己交纳50元一样水平的医疗保障；如果个人不愿意交这10元参保，就什么也得不到，两相比较，农民肯定会选择参保，并不需要个人账户来提高农民的参保积极性。此外，启用农民个人账户要投入登记、建账、结算等一系列管理费用，成本太高，不利于新型农村合作医疗的发展。左菁 [④]的研究表明：设立个人账户后其运作成本至少占整个合作医疗基金运行成本的60%以上。对重庆市渝州区新型农村合作医疗的调查也表明 [⑤]，建立个人账户导致了很高的个人账户资金沉淀率，2005年度该区的个人账户资金沉淀率高达50%。
（三）资金监管上存在较大的风险
按照国家合作医疗管理办法规定，合作医疗管理机构设在卫生行政部门，经办机构隶属县级合作医疗管理委员会。但在实际操作中， DZ县合作医疗经办机构设在卫生部门，同时，由于合作医疗基金只设一个账户，基金收支都由卫生部门经办。这样，卫生部门既管政策，又管基金收支，既当裁判员又当运动员，缺乏科学的制约机制。虽然县级政府加大了监督力度，成立了合作医疗监督委员会，并建立了审计监督、社会监督及群众监督等制度，但这些监督只属于事后的或外在的监督，缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，合作医疗基金支出存在失控的潜在风险。
（四）医疗体制改革滞后
由于医疗体制改革滞后，目前的合作医疗缺乏对供方行为的有效制度约束，而这将是新型农村合作医疗改革最大的障碍。在许多地区，新型农村合作医疗计划与城镇基本医疗保险的运作模式相同或类似，即都是被动地报销保户的医疗账单。这种运作模式容易引发医疗供方甚至患者的道德风险，最终很可能导致医疗支出急剧增长。有调查发现，一些定点医疗机构过度用药、不合理治疗检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，增加了农民的费用负担。不少农村居民反映，合作医疗买的药贵，虽可报销一部分，但是自己承担的部分并没有切实减少，与在别处买药没有什么差别。在很多地区地方，合作医疗实行后，医疗费用呈现普遍上涨的趋势，患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了，通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标大打折扣。
我们将DZ县实行新型农村合作医疗前后的人均医疗费用进行对比发现，实行新型农村合作医疗以后，发现在乡镇医院住院的次均住院费用有所降低，降低幅度为11.70%，而在县级医院住院的次均住院费用增长幅度为35.74%，县级以上医院住院的次均住院费用增长幅度为27.85%，这样比较得出的结论是实行新型农村合作医疗以后，在乡镇医院住院的病人比改革以后少付603.27元，在县级医院住院的病人比改革前少付109.24元，而在县级以上医院住院的病人比改革前还要多付808.56元，这样的结果令人深思。
表1 DZ县新型农村合作医疗改革前后住院费用比较
改革以前次均住院费用 改革以后次均住院费用 次均住院费用增长幅度 次均住院费用增长绝对额 实际报销
比例 改革以后
病人实际支出 改革前后病人实际支出比较
乡镇
医院 1232 1087.88 -11.70% -144.12 42.21% 628.73 603.27
县级
医院 1979 2686.39 35.74% 707.38 30.40% 1869.76 109.24
县级以上医院 10090 12899.69 27.85% 2809.69 15.51% 10898.56 -808.56
（五）其他问题
一是农民小农意识严重。农民希望有合作医疗制度，但对医疗消费却存在侥幸心理，对潜在的医疗风险缺乏足够的认识，互助共济意识薄弱，涉及到缴纳费用时，往往是年老多病的愿意参加，身体状况好的，却因为“凭什么拿钱给别人治病”的思想不愿缴费。因此实行自愿参保政策，可能造成参保人员不稳定、参保覆盖面低的问题。二是部分农民对政策信任度有待提高。我国以往曾搞过几次合作医疗，但由于制度与模式的不成熟均以失败告终。此次新合制度改革中，部分农民对于医药费是否能够顺利报销、报销多少，心中无底，对政策持怀疑和观望态度，所以第一批农民参合率不是很高。三是乡、村医疗服务资源难以满足农民就医需要。这在我国农村是普遍现象，我国城乡卫生资源配置差距很大，农村占总人口70%，仅拥有不到20%的卫生资源 [⑥]。四是卫生部门由于没有经验，怕报销支出失控，在报销程序、报销审核条件和报销费用控制上，有偏之于严的倾向，在不违反政策的前提下尽力抬高报销“门槛”，减少报销费用开支，可能在一定程度上使参合农民产生报销难的印象，影响农民参合积极性。五是县外就医人员用药控制困难。根据表1可以看出，县级以上医院农民就医费用实际报销比例远远低于县乡两级，县级以上医院农民就医费用实际报销比例只有15.51%，而县乡两级医院的实际报销比例分别为30.40%和42.21%，其主要原因是上级各医院不按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》用药。
二、推进新型农村合作医疗制度改革的政策建议
（一）坚持量力而行的原则推行新型农村合作医疗制度改革制度
新型农村合作医疗制是一项利国利民的实事好事，但是，在推广过程中，应坚持量力而行、实事求是的原则，财力条件差、无力承担配套资金和其它前期费用的县，应暂缓推行，已推行的县，对其考核评价要求也不应“一刀切”，应充分考虑县级财政的实际情况，以保护基层对新农合制度改革的积极性，防止形成不切实际的“政绩工程”，让农民得到切切实实的实惠。
（二）努力降低农民参加合作医疗的成本
医药费用的不合理增长，是制约新型农村合作医疗制度试点工作顺利运行的诸多难点之一，也是关系到广大农民能否真正从新型农村合作医疗中得到实惠的关键问题。建议一是建立对定点医疗机构医疗服务和药品价格的监督管理机制，确保这些医疗机构严格遵守有关医疗法律、法规、规章制度和纪律，遏止大处方、乱检查现象；二是制定按病种医疗费限费制度，严格控制医疗费用失控现象；三是探索试行新农合医疗机构药品统一政府采购、配送机制，切实将过高的药品价格降下来，让参合农民能买得起药、治得起病。四是建议上级医院对各地参合农民就医用药也按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》执行。
（三）进一步完善补偿报销运行管理机制
在确保基金安全运行的前提下，积极探索科学、合理、简便、易行的补偿报销管理模式和程序，切实解决“报销难”的问题，取信于民；同时，在确保“收支平衡，确保支付”的前提下，适时调整和优化补助方案，减少资金沉淀，尽力提高对大病和医药费花费较多的特殊常见病、慢性病、多发病的保障水平，切实减轻农民因疾病造成的经济负担，让农民真心感受到合作医疗的好处，扩大新型农村合作医疗制度的影响力。
（四）上级财政应加大支持力度
从理论上说农村医疗属于外溢性的公共品，需要各级政府共同提供。上级财政应充分考虑县级财政的实际困难，加大对新型农村合作医疗配套资金的支持力度，对配套资金以外的其他资金，如新建机构的人员经费、工作经费、宣传经费、设备购置与维护、改善乡镇卫生院医疗条件等，也一样要给予大力支持，确保新型农村合作医疗工作顺利运行。
（五）改革合作医疗基金管理体制
各地要根据合作医疗制度运行情况，逐步完善基金支付办法，方便群众及时获得医疗费用补偿。随着我国经济的发展和农民收入水平的提高，合作医疗逐步向社会医疗保障制度过渡并辅之以商业保险应该是今后的发展趋势。目前，一些地区已经结合自身试点情况做出了一些尝试，如浙江省、河南省新乡市等地区采取委托保险公司进行基金管理和审核报销的办法，取得了一定成效。他们的做法是，政府制定基金管理和补偿报销方案，通过付费购买保险公司的服务，使原有经办机构从繁重的审核报销工作中解脱出来，集中精力从事监管工作；保险公司利用基金管理和保险理赔的专业优势，按照政府的要求承担审核报销业务，定期向社会公示报销情况，接受主管部门监督，形成了一种管办分离、相互制约、规范运作的机制，有效解决了经办能力不足和经办机构膨胀的问题，明显降低了运行成本，提高了经办水平，强化了监督管理。这些方法都值得做进一步的研究探索。
（六）科学评估、及时调整补偿方案
及时调整补偿方案，最大限度地提高对农民的补偿程度和水平。从浙江试点县年度合作医疗基金运行情况看 [⑦]，27个试点县中的15个县合作医疗结余基金，占基金收入的40%以上，其中大多是经济较发达地区。合作医疗基金的普遍过多结余，一方面使参保农民不能充分受益，降低了农村合作医疗的吸引力，影响下一个年度的筹资工作。另一方面，可能导致部分补助资金不能及时到位，也可能产生挪用结余资金或用来弥补以往合作医疗亏损等后果，降低了农民对政府以及合作医疗制度的信任度。根据“以收定支、收支平衡”的原则，在前期测算和方案实际运行情况分析的基础上及时修正和调整测算参数科学测算补偿的范围，确定合理的补偿比例、起报线和封顶线，确保基金使用既不超支，又能有效遏制统筹基金的沉淀，扩大农民的受益而和提高对农民的补偿程度，保证农民真正能得到实惠。
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