摘 要：
关键词：
慢性阻塞性肺疾病的患者在感染等因素作用下，极易发生呼吸衰竭，是慢性阻塞性肺疾病最严重的并发症之一。在临床上对呼吸衰竭病人通常用气管插管或气管切开建立人工气道进行机械通气，以帮助病人渡过危险期，直到呼吸功能好转和恢复［1］。因此有效的气道护理是机械通气成功与否的关键。现将30例慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者的人工气道护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组30例慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者中，男22例，女8例，年龄60-89岁。其中气管插管17例和气管切开13例，所有病例采用经口气管插管或气管切开连接呼吸机行机械通气，通气时间为1～15天。经过治疗，8例患者因多脏器功能衰竭死亡。其余患者均成功脱机，病情稳定。
2护理
2.1 一般护理
2.1. 1 病房环境 病室每日定时开窗通风，保持室内空气清新，室内温度保持20-24C、湿度60%-70%。病房内物体表面用含氯消毒剂擦拭2次/d，，地面湿式拖地2次/d，避免空气粉尘污染。严格限制探视人员，以防交叉感染，。
2.1 .1 口腔护理??对机械通气的病人，每天应给予2～3次口腔护理，必须在气囊充气情况下进行。气管插管的病人做口腔护理时需两人进行，一人冲洗，一人负压吸引。口腔护理液可根据口腔的pH值选择，以保持口腔清洁，减少口腔细菌定植和肺部感染的风险。
2.1 2.体位 无禁忌症者，采取半卧位，床头抬高30°~45°,防止口咽部分泌物吸入、胃食管返流导致呛咳、误吸。
2.2 气管导管护理
2.2.1 气管插管的固定及护理 ? 意识清楚或意识模糊的病人，经口插管的耐受性差，往往会不知主地将导管吐出或拔出。若导管固定不妥，可导致导管移动摩擦损伤气道粘膜，导管
上移滑出可导致声带损伤、意外脱管，而下移易发生单肺通气均给患者带来生命危险，故对意识清楚者讲明插管的意义及注意事项,防止自行拔出。我们在固定导管时除常规用胶布交叉固定外，还加用布带固定，松紧度以容一指即可。对意识不清、躁动的患者应给予适当的肢体约束或遵医嘱应用少量镇静剂。经常检查导管上的标记以确定导管的位置，成人插管深度在22-23cm左右［2］。严格交接班，随时了解气管插管的深度，可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整，防止单侧肺通气。本组无脱管、拔管和单肺通气的发生。
2.2.2 气管套管的固定及护理 用布带固定气管套管在颈部一侧打死结，松紧度以容纳一指为宜。每班检查固定带的松紧度，及时调整。当窦道未形成切口渗血、渗液及气道分泌物较多的情况下，布带易被渗液、痰液浸湿和污染，易导致颈部皮肤的摩擦和勒压。应加强颈部皮肤观察和护理，布带浸湿和污染及时更换，以保持颈部皮肤干燥和舒适。导管与呼吸机管道连接后，要妥善支撑管道，以防重力作用压迫气管的而造成气管壁坏死。
2.2.3内套管处理 脱机带管者，内套管常规清洗消毒2次/d，金属内套管采用煮沸消毒法，塑料内套管采用75%酒精浸泡法。在消毒内套管的同时立即雾化并彻底吸痰，避免了窒息的危险。取内管套时，固定好外套管翼，不可用力蛮拔，以免一并带出。取出时间不宜过长，以防分泌物粘于外套，引起堵塞。
2.3.切口护理 气管切口局部保持清洁干燥， 每天更换切口处敷料二次，每次清洗消毒内套管时，更换切口处敷料，切口周围及外套管周围皮肤用生理盐水清洗，再用碘伏棉签消毒皮肤和套管翼。对渗血或痰液较多者要及时换药。
2.4.气道的湿化 由于人工气道的打开导致上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，引起呼吸道粘膜干燥，疾液易形成硬痂，而发生堵管现象[3]。故呼吸道的湿化成为了保障气道通畅的重要环节，合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，使痰液及时排出，以保持呼吸道通畅。我们根据患者不同情况遵医嘱给与不同的湿化方法。
2.4.1人工鼻的应用 使用呼吸机患者可选择用人工鼻，它是模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气中的热和水气收集和利用，以温热和湿化吸入气。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，但长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化，一般不超过一周。
2.4.2雾化吸入加湿 在呼吸机吸气回路中连接上雾化装置，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中输入气道。根据病人的具体情况选择不同药物，可选择敏感的抗生素、化痰剂、支气管扩张剂等，采用间断雾化吸入，通常2-4次/天，10～15分钟/次，量6～10ｍｌ/次。既可增加湿化效果，稀释痰液利于排痰，又达到防治肺部感染目的。
2.4.3蒸汽加温湿化 进行机械通气启动呼吸机上的加温湿化器，将温度调控在32~,35℃，起加温加湿的作用，减少寒冷干燥气体对呼吸道粘膜的刺激。但避免温度>37℃，以防烫伤气道［4］。采用500ml灭菌蒸馏水作为湿化液，按静脉输液操作方法连接输液器,排尽空气关闭调速器去除头皮针，直接连接呼吸机湿化器的加药孔, 使其成封闭的管道，再打开输液器调速器放入蒸馏水到加温湿化器内规定刻度,关闭调速器。定期巡视打开输液器保持湿化液在水位线内。输液器24小时更换一次，更换时应消毒湿化器上的加药孔，避免了间断向湿化器注药孔内反复加液造成污染的可能。
2.4.4持续泵入湿化 脱机带管痰液粘稠不易排出者，我们采用微量注射泵匀速持续泵入湿化液，保持呼吸道湿化作用，有利于痰液稀释及痰液的排出。方法用50ml注射器抽取湿化液50ml加沐舒坦30mg或其它化痰药，连接输液延长管，另一端接头用无菌剪剪去，将管直接插入患者气管套管内4-5cm，用胶布固定在固定带上，以5-10ml/h速度进行气道湿化，可根据痰液性质调整速度，一般不超过10ml/h。同时鼓励病人翻身、咳嗽促进排痰。
2.5.?气囊管理??机械通气病人我们选用低压高容量气囊气管导管。气囊应每隔6～8h放气一次，每次约5-10min［5］，以解除局部粘膜压力，避免气管粘膜长时间受压引起溃疡或坏死。放气前先吸净气道内、口鼻腔、咽喉部的分泌物，预防分泌物误入气道导致病人剧烈呛咳、吸入性肺炎、窒息等危险发生。
2.6. 及时清除痰液，保持气道通畅
2.6.1??协助排痰??机械通气患者每2h翻身1次，左侧卧45°、右侧卧45°交替翻身，用软枕支持体位，同时利用手腕的力量，手掌面呈杯状，自下而上，自边缘到中央叩拍患者背部两肺处，促使痰液松动，防止痰液在肺部储留。神志清醒有咳嗽能力的患者在翻身叩背后，鼓励病人咳嗽，指导患者从套管口咳出痰液。脱机患者管口覆盖1-2层湿纱布，以保持气道清洁湿润，减少痰液喷溅。纱布污染随时更换。
2.6.2?机械吸痰 吸痰是气道管理中非常重要的一个环节，操作不当，易造成缺氧、支气管痉挛、心律不齐等。我们采用密闭式吸痰管，吸痰前后给予100%纯氧2-3min。吸痰频率根据分泌物的量而定，当患者出现频繁咳嗽、有痰鸣音、呼吸不畅、血氧饱和度突然下降等情况，提示呼吸道分泌物阻塞，应及时吸痰。吸痰时做到一慢二快，做到退出吸痰管要慢，进吸痰管与整个吸痰过程要快，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰管在无负压的情况下插入所吸深度再开放负压，缓慢旋转吸引逐渐退出，遇到分泌物多时宜稍停留，防止将痰液推下，以免造成窒息。两次吸痰时间应有一定的间隔。操作前认真洗手，吸痰时严格无菌操作，口腔、气管吸痰管应严格分开使用。吸痰管每次更换。吸痰忌反复上下抽插吸痰管，忌负压过大，以防气道损伤出血形成血痂，而加重气道堵塞，增加感染机会，甚至危及生命。吸痰期间密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，要立即停止吸痰。本组1例患者吸痰时由于操作不当，出现心律快速下降至40次/min以下血氧饱和度下降至60%以下，立即停止吸痰，迅速连接呼吸机辅助呼吸给氧后症状缓解。
2.7.呼吸机管路管理 .呼吸机管路内的冷凝水也是高污染物质，应及时排空呼吸机管路及集水罐中的冷凝水，以防反流入肺内［6］。护理患者时，注意呼吸机管道保持一定倾斜度，集水罐的位置要处于管路位置最低点，低于湿化罐和患者气道口水平，管路及集水罐内的冷凝水要及时清除。呼吸机管路每7天更换1次，一旦被污染则应及时更换。
3体会
慢性阻塞性肺疾病患者其自身呼吸道的清除防御功能降低，再加上人工气道的建立，呼吸道失水增加，纤毛运动减弱，破坏了呼吸道正常的生理性保护功能，失去了对空气过滤、加温及湿化作用，易导致呼吸道分泌物粘稠干涸下呼吸道堵塞而加重机体缺氧和二氧化碳储留。故对行机械通气患者，采取科学合理的人工气道管理，及时清除气道分泌物，保持呼吸道通畅，保证充分供氧、纠正二氧化碳蓄积是抢救治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者维持有效通气的重要护理措施。
【参考文献】
［1］俞森洋，朱远钰.呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展［J］.中国实用内科杂志，2000，20（1）：11.
［2］宋燕波，机械通气病人的气管插管护理[J].实用护理杂志,1997,13（4）176.
［3］王瑶.重症颅脑损伤气管切开的护理 中华护士杂志2008.18.144.38.
［4］刘媛媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程［M］.北京：人民军医出版社，2008：114
[5]王春秀，气道管理对呼吸机相关性肺炎患者的影响[J].中国实用护理杂志，2010.26（7）21
［6］ 董永梅，庄荣，应斌宇.呼吸机相关性肺炎的细菌调查分析和护理［J］.护士进修杂志，2001，16（7）：521-522.
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