摘 要：目的：探讨老年性不典型心肌梗死首诊误诊的原因。方法：回顾性分析80例不典型心肌梗死患者的临床资料。结果：在80例误诊患者中，误诊为急性心力衰竭、急腹症、肺源性心脏病、急性心律失常、急性胆囊炎胆石症、牙痛、肩周炎、咽炎、休克及其他疾病。结论：老年不典型心肌梗死患者因临床表现不典型而易导致误诊，延误治疗。目前临床医生应掌握其各种临床特征并动态观察心电图及心肌酶谱的变化，提高诊治水平，以减少病死率。
关键词：老年人；心肌梗死；误诊
心肌梗死是冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成或血管持续痉挛导致冠状动脉血管闭塞而产生心肌缺血、坏死的动态过程。典型急性心肌梗死症状为胸骨后压榨样疼痛或胸闷，持续30 min以上。约25%的急性心肌梗死患者发病早期没有典型临床症状，极易造成误诊或漏诊[1]。回顾性分析近10年来所收治的500例心肌梗死患者的临床资料，因临床表现不典型首诊误诊的急性心肌梗死患者80例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组急性心肌梗死患者80例，所有患者均符合2001年WHO制定的冠心病诊断标准。男50例，女30例，年龄60～80岁。首发症状为急性心力衰竭5例，急腹症10例，肺源性心脏病5例，急性心律失常6例，急性胆囊炎胆石症10例，牙痛10例，肩周炎8例，咽炎16例，休克10例，心电图示梗死型Q波、ST段弓背向上抬高及T波倒置并有动态性演变45例，梗死型Q 波8例，ST-T改变6例，R波增高4例，心律失常17例（室性早搏10例、窦缓4例、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞2例、室速1例） 心肌酶谱示肌酸激酶（CK）升高70例，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高65例，谷草转氨酶（AST）升高65例。心肌梗死位于前壁、前间壁45例，下壁22例，侧壁4例，正后壁5例，高侧壁4例。
1.2 诊断方法：所有患者都进行了动态心电图检查，同时测定血清心肌酶和血清肌钙蛋白。
1.3 并存疾病：有高血压30例，糖尿病18例，高血脂12例，冠心病8例，肺源性心脏病5例，慢性胃炎4例，胆囊炎4例。
2 结果
入院后马上对患者进行吸氧、心电监护、镇静、缓解疼痛等基本常规处理，急性心肌梗死发作6 h以内的患者需要及早溶栓治疗，所有患者静脉滴注极化液，2次/d，7 d后调整为，1次/d。皮下注射低分子肝素0.4 ml，2次/d。急性心肌梗死80例患者中，好转出院65例，死亡5例，因病情加重家人放弃出院10例。
3 讨论
急性心肌梗死是威胁人类生命健康的主要疾病之一，近年来急性心肌梗死的发病率有越来越高的趋势，所以及早确诊、及早治疗特别重要。我院10年来收治的急性心肌梗死患者中，约16%的患者都有早期被误诊的经历，因错过最佳的治疗时间，病死率和并发症都有所增加。本组病例以无痛性或不典型胸痛为主，再加上大多数患者很长一段时间内合并有糖尿病，慢性气管炎、胃病、风湿性疾病等，都程度不一地掩盖了急性心肌梗死的临床症状，导致误漏诊而延误治疗[2]。分析其因素有：①老年患者的冠状动脉对缺血有一定的适应能力，特别是对于合并有糖尿病的患者，神经系统有明显衰退，对疼痛敏感性明显降低，痛阈升高，所以使得急性心肌梗死时没有胸痛；②心脏神经传入纤维感受器位于心脏后下壁表面，当心脏后下壁心肌梗死时神经受坏死心肌刺激，会有腹痛为主要临床表现的症状[3]；③大面积急性心肌梗死时，心肌收缩功能明显减退，这样一来，有两个表现，原有心力衰竭患者表现为呼吸困难加重，而无心力衰竭患者表现为急性左心衰竭[4]；④急性心肌梗死大面积梗死，心排血量下降，导致周围循环衰竭，脑动脉供血不足（心脑综合征），从而掩盖急性心肌梗死的典型症状，而以休克周围循环衰竭、晕厥失语及肢体活动障碍为主要表现。归纳误诊原因有：①对症状缺乏足够的认识，特别是对老年性急性心肌梗死的不典型的症状缺乏认识；②没有及时观察心电图的改变；③没有对心电图表现缺乏典型表现，无病理性Q波出现的情况进行深入的分析。
防止措施：①重视病史及临床表现；②掌握心电图及心肌酶的动态变化。心电图是诊断心肌梗死的重要手段之一，根据统计的10%～15%的急性心肌梗死因心电图表现不典型而难以做出肯定的诊断[5]。因此要求临床医生加强心电图知识技能的培训，熟练识别，果断诊断是避免误诊发生的关键。重视心肌酶、肌钙蛋白的动态检测；③加大宣传心肌梗死相关知识。
4 参考文献
[1] 潘柏申.心肌损伤标志物的研究进展与心肌梗死诊断标准的修订[J].临床检验杂志,2002,20(3):129.
[2] 饱 藏,朱 军,贾敏江,等.老年男性急性心肌梗死57例临床特点分析[J].心脏杂志,2003,15(6):572.
[3] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):710.
[4] 姜以振.腹痛型急性心肌梗塞34例临床分析[J].实用内科杂志,1997,11(2):30.
[5] 周贤根.不典型心肌梗死20例首诊误诊分析[J].实用医学杂志,2009,25(2):260.
[收稿日期：2012-05-09 编校：郑英善]
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