【关键词】 闭合性胸部损伤;护理
2009年2月-2010年8月，西安凤城医院收治46例闭合性胸部损伤患者，现将护理资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例患者男38例，女8例，年龄18～72岁，平均32.5岁。其中车祸31例，高处坠落伤3例，墙体倒塌伤4例，钝器伤8例。
1.2 基本伤情
本组病例均有肋骨骨折，其中单发骨折12例，多发骨折28例，连枷胸6例，合并血气胸25例(双侧12例)，血胸11例(双侧2例)，气胸5例(双侧1例)，合并肺挫伤18例，合并颅脑损伤5例，本组呼吸困难38例，休克13例，全部治愈，出院时可生活自理。
2 护理
2.1 病情观察
2.1.1 意识观察
通过与病人对话，判断其意识状态、反应程度，来确定病人是否缺氧。神志清楚、对答切题、呼吸平稳，说明机体无缺氧;反之病人由兴奋、烦躁转为表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷，说明缺氧加重。
2.1.2 生命体征及血氧饱和度的观察
血压及脉压差的变化反应休克的发展趋势，脉搏速率、节律的变化也在休克的纠正过程中起到重要的作用。脉搏细速，表示休克未很好纠正，脉搏有力，说明病情好转。呼吸是胸外伤观察的重点，观察有无呼吸困难、反常呼吸，有无痰鸣音。这些都直接影响血氧饱和度，应及早发现，及时处理保持呼吸道通畅。本组有8例患者血氧饱和度逐渐下降，患者出现呼吸困难，立即给予清除呼吸道分泌物、改用面罩吸氧，2例血氧饱和度上升，6例血氧饱和度未见明显上升，报告医生，其中3例紧急行胸腔闭式引流术，3例行气管切开术后，均转危为安。
2.1.3 胸部情况的观察
认真倾听病人主诉，了解有无胸痛，胸痛的部位、性质;观察胸廓活动度、肋间隙是否饱满，特别要注意有无气管偏移、皮下气肿存在。本组有1例患者突然出现呼吸困难，广泛皮下气肿、纵隔气肿，及时报告医生，手术治疗后病情好转。
2.1.4 严密观察尿量
尿量是判断休克的重要指标，每小时尿量达30ml以上说明休克好转。准确的记录24h出入量，以保证出入液量的平衡。
2.2 护理要点
2.2.1 基础护理
无其他外伤多取半卧位，每2h翻身、叩背一次，病情危重者睡气垫床。每天做口腔护理2～4次。并做好皮肤护理，预防压疮形成。
2.2.2 胸腔闭式引流护理
首先保持引流管的通畅和密闭状态，观察引流液的颜色、性质和量，并认真记录。观察是否有气泡排出，水柱随呼吸波动是否明显，如水柱波动微弱，病人胸闷、呼吸困难，表示引流管堵塞，应报告医生，立即处理。每日更换引流瓶内无菌生理盐水。
2.2.3 气管切开护理
保持气管套管通畅，及时吸痰，每2h气管内滴药1次，未使用呼吸机者每2h气管套管气囊放气10～15min，以防止受压处气管黏膜缺血坏死。雾化吸入每日3～4次，每次20～30min。严格无菌操作，气管切开处每日换药1次，痰液污染时要及时更换纱布。病室要严格消毒，限制人员出入。病情平稳及早评估拔管。拔管前先半封管，直至完全封管后病人无呼吸困难、胸闷、气短不适，可拔除气管套管。拔管后应严密观察呼吸情况和病人主诉。
2.2.4 机械通气护理
保持呼吸回路的通畅和密闭性，观察呼吸机各参数的变化,及时处理呼吸机报警，观察病人呼吸及胸廓起伏情况，及时纠正人机对抗。每48～72h更换呼吸机管道，进行消毒处理，预防呼吸机相关性肺炎。评估机械通气的疗效，准确进行血气分析，及早评估撤机。
2.2.5 并发症预防
胸部损伤患者免疫防御功能和呼吸功能严重受损，机体抵抗力差[1]造成细菌繁殖，出现气道阻塞，分泌物排出困难，进而发生肺不张，肺部感染。我们对患者除了做好基础护理，还进行了功能锻炼：(1)呼吸功能锻炼：采用吹气球的方法或训练缩唇呼吸法，4～5次为1组，每天训练2～3组。(2)有效咳嗽的训练：咳嗽时先深吸一口气后关闭声门，之后胸、腹肌肉同时骤然收缩，胸腔内压力骤然增加，声门突然开放，产生高速爆发式呼气，将气道分泌物咳出，反复4～5次为1组，每天2～3组。经过这样的训练，目的是增加膈肌的移动度，增加潮气量，提高有效肺通气，改善肺功能[2]。同时有效排出呼吸道分泌物，预防肺不张和肺部感染。
3 体会
胸部损伤多为合并伤，病情危急复杂，变化迅速，护理人员应认真细致的观察病情变化，有利于早期治疗、处理并发症。精心合理的护理可以有效地提高患者生存率和治愈率。
【参考文献】
1 朱以芳,张涛,谷仲平,等.开胸术后气管切开患者icu肺部感染原因分析及护理对策.护理学杂志，2005，20(20)：79-80.
2 张静华，樊榕榕. 1例同期双侧肺气肿肺减容术患者的护理.中华护理杂志，2002，37(8)：616.
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