【关键词】 hellp综合征;护理
hellp综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，常危及母儿生命。国外资料表明：hellp综合征在孕妇中的发病率占所有妊娠的0.2%～0.8%。在重度子痫前期中，hellp发病率约为10%(2%～20%)。我国学者最新报道的发病率为同期重度子痫前期的6.77%[1]。这一综合征常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后24～72h。
由于hellp综合征发病率不高，临床表现多变，无特异性且常被妊娠期高血压疾病的症状所掩盖，导致医师对该病误诊率高。而护理人员对此病的了解更是少之又少，缺乏规范的护理措施，因而临床上容易导致误诊误治，疾病观察、护理措施不到位，对患者预后产生不利影响，病死率高。
随着人们对此病的不断认识，对其诊断护理日益受到重视。最近我院收治1例hellp综合征患者，诊断明确，治疗及时，护理措施到位，患者恢复良好，母子平安出院。现将护理介绍如下。
1 病例介绍
患者，女，30岁，主因妊娠39周第二胎头位临产，产时子痫(抽搐1次)急诊入院。患者意识不清，烦躁，t 37.0℃，p 102次/min，r 24 次/min，bp160/100mmhg，查体：发育中等，营养差，贫血貌。心肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，水肿，肝脾触及不满意，四肢无畸形，活动正常。双下肢水肿(+++)。产科情况：宫高32cm，腹围 96cm，胎位 loa，胎心 140次/min，估计胎儿体重2000g。骨盆外测量各径线在正常范围。可触及宫缩30秒/3分pv:外阴已婚经产型，阴道畅，宫口开大8cm,先露头，s-2,胎膜存，凸。
2 处理
紧急送入隔离产房，准备接产，必要时行阴道助产迅速结束分娩;同时做好产妇、新生儿抢救准备和新生儿转诊准备;给予氧气吸入，建立静脉通道，给予镇静、降压、解痉和催产素滴注等治疗，同时行心电监护，备好压舌板、开口器、舌钳、电动吸引器、胎头吸引器、新生儿复苏囊、喉镜、吸痰管等抢救设备和急救药物。并与新生儿科医师联系，新生儿出生后送入新生儿科治疗。同时急查血常规、凝血四项、肝肾功能等辅助检查。入产房15min，自然分娩一早产儿，阿氏评分8-9-9分，体重2000g，为足月低体重儿，即刻送入新生儿科。产妇胎盘娩出完整，子宫收缩欠佳，给予按摩子宫、催产素10u肌注，口服米索前列醇600μg后好转。产后bp160/110mmhg，p 102次/min。保留尿管，导出酱油色尿液约200ml。辅助检查结果显示：hb 11.8g/l,血小板 58×109/l,尿蛋白(++)，alt 198u/l,乳酸脱氢酶 652u/l,白蛋白28.8g/l,空腹血糖12.8mmol/l,肌酐149μmol/l,尿酸583μmol/l，总胆红素64.5μmol/l,直接胆红素30.8μmol/l,间接胆红素33.7μmol/l。考虑子痫合并hellp综合征，迅速给予激素治疗、保肝治疗，同时行解痉降压镇静治疗。即刻建立特级护理，严密观察病情变化，并详细记录出入量，同时注意尿色变化。监测血小板变化，注意肝肾功能变化，并积极预防颅内出血等血小板减少的严重并发症。
3 护理
3.1 子痫的护理 (1)安置病人于小房间，保持安静，避光，床旁设置床挡，防止抽搐而导致受伤。(2)备好开口器、压舌板、舌钳、吸引器、吸痰管、氧气等急救物品。(3)密切观察t、p、r、bp、神志、尿量、尿色等留置尿管，记录出入量。(4)密切观察病情变化，早期发现心衰、肺水肿、脑出血dic等严重并发症。按特级护理要求，每15～30min记录1次，发现异常及时请示医师[2]。
3.2 血小板减少的护理 卧床休息，可如厕，尽量减少活动，防止自发性出血;病人皮肤黏膜出现淤点、瘀斑时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤清洁，忌用酒精和热水擦洗;如鼻腔出血，应用1:1000肾上腺素棉球塞鼻，也可用拇指、食指按压鼻根部;或配合冷敷前额部使血管收缩止血;教育病人养成良好的卫生习惯，注意不要抠鼻孔;刷牙时姿势要正确，不要用硬毛刷用力刷，饭前饭后漱口，防止口唇干燥;静脉注射或肌肉注射时，避免在同一部位反复操作，拔针后延长按压时间至少5min;产后应密切观察阴道出血情况，其他部位皮肤黏膜有无出血;注意有无血尿;输血时要严格核对，输注过程中要密切观察有无不良反应[3];注意患者有无头痛等不适，防止颅内出血。
3.3 溶血和肝酶升高的护理 卧床休息，减少氧耗，减轻肝脏负荷，增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复;给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温变化，防止发生感染;当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做好皮肤护理，忌用热水和刺激性化妆品，不要搔抓皮肤，每日用温水擦浴。
3.4 正确执行医嘱 医生开具医嘱后，要仔细核对，并及时正确执行医嘱;对医嘱有异议的，应与医生核对后再执行;紧急情况下(如抢救病人)可执行口头医嘱，护士复述一遍，抢救结束后6h内及时据实补记、根据医嘱及时配合做辅助检查。
3.5 产时观察 卧床休息，减少氧耗;必要时持续吸氧;鼓励产妇摄入优质蛋白、高维生素、高纤维素饮食;专人守护，严密观察产程进展，注意胎心变化，行心电监测，严密观察生命体征变化;开放静脉通道，保持液路通畅;注意尿色、尿量，产妇有无主诉头痛、上腹部不适等症状。第二产程，要指导产妇用力，配合医务人员，避免大喊大叫，徒然消耗体力，必要时助产结束分娩。产后立即给予宫缩剂、按摩子宫，刺激子宫收缩，防止产后出血;留置尿管，注意尿量尿色。备血液制品。
3.6 健康教育 指导孕妇保持良好情绪及足够的休息，选择富含蛋白质、维生素及微量元素的食物，保持外阴清洁，勤换会阴垫(2h1次);适时进行母乳喂养知识技术宣教;输液或注射完毕，要延长按压进针部位时间，最少5min，减少出血的危险;防止擦伤、碰伤等意外伤害;感觉头痛或上腹部不适时及时告知，以便及时采取有效措施，避免发生严重并发症。
4 结局
经以上积极治疗和护理，患者病情逐渐好转，尿液逐渐由酱油色转为深黄色，10h后转为清亮;乳酸脱氢酶 1041u/l，产后第3天为708u/l，第5天为652u/l;血小板 58×109/l,产后第2天为40×109/l,第5天升为198×109/l ;谷丙转氨酶109u/l,产后第3天为78u/l,第5天为55u/l;na+136mmol/l;尿蛋白(+++);bp140/95mmhg;建议在院继续治疗，患者及家属坚决要求出院，签字后离院。行健康宣教，告知患者保持良好的情绪及足够的休息，选择富含蛋白质、维生素、微量元素的食物，如豆类、新鲜蔬菜等;保持外阴清洁;勤换会阴垫，2h1次;避免擦伤、碰伤等意外伤害;继续抗贫血、降压保肝等药物治疗;输液或肌注完毕延长按压进针部位5min;感觉上腹部不适或头痛等自觉症状时及时来院就诊;并进行母乳喂养知识和技术的宣教。建议15天来院复查。
5 讨论
hellp综合征是子痫前期中分娩期最严重的并发症之一，产妇死亡率高达24%，主要死于脑血管意外;胎儿病死率30%～40%，主要死于低胎龄儿[3]。临床表现多变，无特异性，早期缺乏特异性症状和体征，常导致确诊困难，以至于延误治疗，给护理带来困难。导致产妇和新生儿结局差。此病例发生于分娩期，产前未行规律产前检查，因临产、子痫来院，经积极抢救、治疗和精心护理，患者结局良好，基本痊愈出院。因此笔者认为应注意以下几点：(1)加强对农村等边远地区人群的宣教工作，做好三级保健网建设，定期产前检查，及早发现妊娠高血压等产科并发症和合并症，早期治疗，防止病情恶化。(2)产前检查和产前宣教同时进行，告知孕妇妊娠期相关知识，使其认识产前检查的重要性，提高其遵医行为，了解对母儿的危害，从而提高产前检查的效率。(3)对高危孕妇，要引起足够的重视，要对其反复强调产前检查的重要性，并进行相关辅助检查，早期发现、早诊断、早治疗。门诊治疗无效时，及时住院治疗，防止子痫等严重并发症的发生。(4)医务人员应提高对hellp综合征的认识。hellp综合征的病人在下次妊娠时再次发生此病的危险性约为19%～27%，发生妊娠高血压的危险性为43%，其中i型hellp综合征的再次发病率最高。产前检查时应仔细询问患者有无主诉自觉不适，详细查体，做好产前高危筛查，使其得到规范的治疗。(5)护理人员应提高专业知识和技术水平。护理病人时，应动作轻柔、仔细观察，并注意患者主诉和自觉症状，发现异常及时请示医师处理。并协助医师进行各项治疗，正确执行医嘱，及时采样进行辅助检查，以便指导医师正确及时制定治疗措施。指导病人合理饮食，充分休息， 掌握母乳喂养适宜技术。
【参考文献】
1 刘兴会,王晓东.产科临床热点.北京：人民军医出版社，2008：99-100，104.
2 丰有吉.妇产科学 .北京：人民卫生出版社,2004：75.
3 魏淑云,李淑珍.10例hellp综合征的护理.齐齐哈尔医学院学报,2008,29(8)：164.
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