【摘要】 目的 探讨输卵管脓肿（fta）、输卵管卵巢脓肿（toa）的ct和mr诊断价值。 方法 回顾分析20例经手术及病理证实的单纯输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿的ct和mr扫描资料，16例行ct扫描，4例行mr检查。 结果 单纯输卵管脓肿6例，ct表现附件区管状囊性肿块4例和输卵管增粗2例，管腔内可见小分隔、积脓，管壁增厚且明显强化。输卵管卵巢脓肿14例，表现为附件区厚壁多房囊实性肿块，边界不清，ct平扫呈等低混杂密度，mr t1wi呈低信号，t2wi呈高信号，信号不均匀，增强扫描脓肿实性部分、囊壁及分隔明显均匀强化，囊性区无强化。继发征象包括脓肿周围条索及网格状影5例，与子宫体粘连分界不清12例，输卵管系膜增厚8例；直肠乙状结肠壁增厚5例；直肠周围脂肪水肿模糊8例；子宫骶骨韧带增厚10例；输尿管扩张3例等。 结论 输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿具有特征性影像表现，ct及mr为输卵管与卵巢脓肿较好的检查方法。
【关键词】 子宫附件炎;体层摄影术; x线计算机; 磁共振成像
diagnosis of fallopian tube and ovarian abscess with sct and mri
hu mao-qing, long wan-sheng, zhang chao-tong, et al. department of radiology，jiangmen central hospital of guangdong province，jiangmen 529030,
[abstract] objective to evaluate the value of spiral ct and mri in the diagnosis of fallopian tube abscess(fta) and tuboovarian abscess(toa). methods the imaging data of ct and mri of 20 patients with pathologically proved fta and toa were retrospectively analyzed. 16 patients were examined by ct and 4 patients were examined by mr. results six ftas presented with tubular cystic adnexal masses(n=4) and fallopian tube wided(n=2), with thicked, enhancing wall, thin internal septa and pyosalpinx on computed tomography. fourteen toas presented with ill-defined margin, thickened wall, multiple internal septa, cystic-solid adnexal masses. before contrast enhancement scaned, 10 cases appeared intermediate and low mixture density on computed tomography, 4 cases appeared iso-to hypo-intense on mr t1wi and heterogeneous hyper-intense on t2wi. the solid part, thickened wall and internal septa all marked homogeneously enhanced on ct and mr contrast scan. additional signs including the striped and gridding trace around the abscess（n=5）, conglutinated to the body of uterus(n=12), thickening of the mesosalpinx (n=8), rectosigmoid bowel thickening(n=5), increased attenuation of edematous perirectal fat(n=8), thickening of the uterosacral ligaments(n=10), hydroureter(n=3), and so on. conclusion the findings of ftas and toas are characteristiced on ct and mr, which are useful tools on the examination of them.
[key words] adnexitis; tomography; x-ray computed; magnetic resonace imaging
输卵管脓肿（fallopian tube abscess，fta）、输卵管卵巢脓肿(tuboovarian abscess，toa)是女性较常见的盆腔炎性病变，需要尽快明确诊断，采取治疗措施，控制感染蔓延。大多数盆腔炎症根据临床表现及超声检查就可诊断，但部分部分临床症状不典型，需借助ct或mr检查与其他病变鉴别。本文回顾分析20例输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿ct及mr资料，探讨其影像特征。
材料与方法
1.一般资料 2003年1月至2008年5月，在我院行ct或mr检查，经手术及病理证实为输卵管与卵巢脓肿患者20例，年龄25～52岁，平均39.1岁。临床主要表现下腹痛17例，呈急性病程3～30天8例，慢性病程2～7个月9例；其中既往有盆腔炎病史2例，宫腔诊刮及宫颈息肉摘除术后3天1例，引产后7天1例，无明显诱因出现下腹疼痛13例，4例有阴道排液。自觉下腹部包块及体检发现盆腔包块3例，无临床症状。伴有发热及白细胞升高8例，ca-125升高9例，ca-199升高1例，尿频、尿急、尿痛6例。
及mr检查 采用siemens somatom plus 4单层螺旋ct检查12例，采用toshiba aquilion 64层螺旋ct检查4例，扫描层厚5mm～10ｍｍ，间隔5mm，螺距0.828～1，120kv，220mas；矩阵均为512×512。所有患者平扫完后均经肘静脉注射对比剂增强扫描，对比剂为碘海醇（300mgi/ml），2ml/kg体重，注射流率2.5ml/s，延迟40s、80s扫描。
采用西门子公司impact 1.0t超导型mr机检查4例，行横轴面t1wi、t2wi，矢状面及冠状面t2wi扫描，序列采用se t1wi（tr 700ms，te 15ms）和fse t2wi（tr 4500ms，te 90ms），层厚8ｍｍ，间隔8ｍｍ，矩阵256×256，激励次数2次。增强对比剂为gd-dtpa，0.1mmol/kg体重，行横轴位、冠状位、矢状位t1wi扫描及横轴位脂肪抑制t1wi扫描，所用参数与平扫相同。
结 果
术前ct及mr确诊13例， 7例误诊为卵巢癌。20例手术共发现29个脓肿，其中双侧脓肿9例，单侧11例，脓肿大小3cm～5cm者9例，5cm～11cm 者11例，单纯输卵管脓肿6例，输卵管卵巢脓肿14例。
ct表现：⑴6例单纯输卵管脓肿ct表现为附件区管状囊性肿块4例，输卵管增粗2例，直径3.0cm～5.0cm，管腔内为液性密度影及小分隔，管壁增厚，边缘不光滑，增强显示输卵管管壁及分隔明显强化（图1～2）。⑵10例输卵管卵巢脓肿均表现附件区囊实性肿块，圆形或椭圆形或分叶状，边缘模糊，内有多房样分隔，分隔厚度均匀，约3mm～10mm。3例肿块内看见扩张输卵管的管状结构。增强显示脓肿实性部分、囊壁及分隔明显均匀强化，囊性区无强化（图3～5）。
mri表现：mr检查者中4例均为输卵管卵巢脓肿，表现为附件区多房囊实性肿块，t1wi呈等低混杂信号，t2wi呈不均匀高信号，增强扫描脓肿实性部分、囊壁及分隔明显均匀强化，囊性区无强化（图6）。
其他征象：脓肿周围见条索及网格状影5例，增强后明显强化（图3a、3b）；12例与子宫体粘连，分界不清（图4b、5b）；同侧输卵管系膜增厚8例（图4b）；与直肠乙状结肠粘连8例，其中5例伴有肠壁增厚，1例合并乙状结肠壁脓肿（图3c）；骶骨前直肠周围脂肪水肿模糊8例（图4c）；子宫骶骨韧带增厚10例（图4c）；与输尿管粘连，中上段输尿管扩张3例，盆腔小血管增粗迂曲7例（图5c）；盆腔积液9例；淋巴结增大2例。
手术所见：6例单纯输卵管脓肿可见输卵管充血，粗如拇指或腊肠样，质硬，伞端闭锁，内含脓液，与直肠、小肠系膜、阔韧带粘连5例，卵巢外观正常（3例）或有充血改变（3例）。14例输卵管卵巢脓肿手术见肿块与子宫（12例）、乙状结肠直肠系膜（8例）、侧盆壁（6例）、阔韧带（3例）、大网膜（3例）、输尿管（3例）广泛粘连，切开脓肿或分离粘连时脓肿破裂，流出脓液有恶臭。
讨 论
1.输卵管卵巢脓肿临床特征 输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿是盆腔炎最严重的类型之一，大多发生于生育期妇女，且多为厌氧菌、需氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致。大多数病例有宫腔操作史或手术，不洁性生活史也是发病的重要原因之一。此外，有急性盆腔炎病史、慢性输卵管炎及社会经济状况低下者亦是易发病的高危人群。炎症经阴道逆行感染引发子宫内膜炎，长期慢性炎症可导致输卵管炎性粘连及梗阻以至输卵管积液、积脓，进而造成卵巢感染，引发单侧或双侧输卵管卵巢脓肿。少部分附件感染是因阑尾炎、憩室炎或其他盆腔炎症直接扩散而来[1,2]。
输卵管卵巢脓肿的临床表现迥异，从无症状到急腹症乃至败血症休克各不相同[3]。输卵管卵巢炎的初次诊断者，常规采用广谱、大剂量抗生素保守治疗，应争取一次治愈。对反复感染发作局部形成脓肿或可疑脓肿者，应早进行剖腹探查及手术，一旦脓肿破裂，可引发严重的败血症休克。本组资料中急性病程8例，临床症状为下腹痛伴发热，实验室检查白细胞增高，2例有宫腔操作史。慢性病程9例，多无明显诱因出血下腹隐痛，阴道排液，白带增多，2例既往有盆腔炎病史。本组中另有3例无慢性明显症状。
ca-125对妇科恶性肿瘤，尤其是卵巢癌诊断有一定价值，附件包块伴ca-125升高是临床怀疑恶性疾病的一种常见情况。但ca-125只是肿瘤相关性抗原，而非特异性抗原，对于一些妇科良性疾病，尤其是盆腔结核、盆腔脓肿、子宫内膜异位症也可明显升高[4]。本组输卵管卵巢脓肿病例中有9例患者伴有ca-125升高，术前7例影像误诊为卵巢癌，6例单纯输卵管脓肿ca-125均不升高。
2.输卵管卵巢脓肿影像表现尽管部分输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿可根据其典型的临床症状和超声检查结果做出诊断，但部分临床症状不典型，超声影像缺乏特征表现，可能会与卵巢附件区其他占位性病变混淆[2]，充分认识其ct及mr表现是十分必要的。笔者总结本组病例并结合文献分析该病的影像表现如下：
（1）直接征象：输卵管卵巢脓肿的直接征象是附件区厚壁多房囊性或囊实性混合肿块，ct平扫脓肿呈等低混杂密度，mr t1wi呈低信号，t2wi呈不均质高信号。增强扫描脓肿壁环状及分层状强化，其内分隔亦明显增强，脓肿壁及分隔厚度均匀，囊实性肿块的实性成分明显强化，囊性成分均无强化[2,5～7]。脓肿大小不等，与患者受感染时间长短、细菌的种类及患者抵抗力等多因素有关，varras等[8]报道25例输卵管卵巢脓肿中23例肿块直径在5cm～10cm之间，ha等[6]报道8例脓肿平均大小8.2cm，最大者16.0cm。本组中，9例脓肿大小在3～5cm之间，11例脓肿直径大于5cm，最大者11cm。ha和 hiller等[9]报道输卵管卵巢脓肿单侧发病率高，分别为87.5%和73%，本组病例单侧发病仅占55%（11/20）。6例单纯输卵管脓肿较局限，表现为输卵管增粗或呈管形囊性肿块，管腔内积脓，脓肿边缘较毛糙，但界限尚清，影像上一般能通过其管状形态得以确认。14例输卵管卵巢脓肿形状多不规则，呈椭圆形或分叶状，密度不均匀，8例囊性肿块囊壁及分隔厚度均匀，6例囊实性肿块实性部分厚度可不均一，脓肿与周围脂肪界面均模糊，可见较多条索状及网织状影。3例可见扩张积液的输卵管管状结构。kim等[7]认为脓肿的mr信号强度还与粘液成分及有无出血有关。
（2）继发改变：炎症向周围蔓延，导致周围结构水肿、盆腔脂肪浸润，韧带及系膜增厚、邻近器官粘连或移位等改变[1,6,9]。本组中脓肿周围脂肪层见网格状、线状结构5例（25%），增强时明显强化，手术证实为粘连。同侧输卵管系膜增厚8例（40%）、向前移位者6例，少于hiller报道的91%。由于正常输卵管系膜向前上方拱形弯曲与卵巢系膜相连，输卵管卵巢脓肿造成的卵巢及卵巢系膜肿胀会推挤输卵管系膜前移，并推挤子宫向前、向对侧移位，据此可与其他来源的盆腔脓肿相鉴别[1]。子宫骶骨韧带增厚是炎症向后蔓延的结果，本组见10例（50%），其中单侧7例, 双侧3例，单侧子宫骶骨韧带增厚均与输卵管卵巢脓肿同侧，增强后韧带亦明显强化。骶骨前、直肠周围脂肪水肿，ct表现脂肪密度增高模糊，mr表现脂肪信号减低，可见8例（40%）。脓肿与子宫粘连12例（60%），表现肿块与子宫边缘分界不清。炎症还可造成盆腔内小肠、乙状结肠、直肠、肠系膜、大网膜及盆壁组织的粘连，脓肿与肠壁分界不清，脂肪间隙消失，本组中8例（40%）可见肿块与直肠及乙状结肠粘连，分界不清，5例伴有壁增厚，其中一例乙状结肠壁脓肿也被手术证实。脓肿与输尿管下段粘连后，引起输尿管狭窄梗阻，上段输尿管及肾盂扩张积水，本组中见3例（15%）。右侧输卵管卵巢脓肿可合并急性阑尾炎，附件脓肿和阑尾炎症可能互为因果[5]。其他继发改变还包括腹水、淋巴结增大及腹膜受累，均为少见表现[1]。脓肿导致盆腔充血，可见盆腔内小血管增多增粗，以脓肿同侧明显，本组病例有7例可见盆腔小血管扩张迂曲。本组中9例伴有子宫直肠陷窝积液，淋巴结增大2例。
3.鉴别诊断 输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿ct及mr表现为附件区多房囊性或囊实性肿物，需与输卵管癌、卵巢癌、巧克力囊肿及阑尾炎鉴别。⑴输卵管癌：为少见恶性肿瘤，肿瘤生长于输卵管腔内，使之扩张，典型时呈梭形、腊肠样肿块，以实性成分为主[10]。输卵管脓肿也呈管状形态，但多为囊性，两者表现不同。⑵卵巢癌：多呈囊实性，边缘呈分叶状，轮廓尚清，囊腔内缘形态不整，囊壁内缘不规则或出现壁结节，病灶内可见沙粒状或不定形钙化，增强后中等度强化。此外，在发现病灶同时76%患者已有腹水或腹腔种植转移。而输卵管卵巢脓肿在增强扫描时，脓肿壁呈厚壁环状强化，结合炎症造成的盆腔脂肪浸润，子宫骶骨韧带增厚及临床感染迹象有助于两者鉴别[11]。⑶外在性子宫内膜异位症：表现为盆腔内囊性肿块，多数为边界轮廓不清、密度不均匀的囊肿，增强后囊壁不规则形强化，ct鉴别较困难，wilbur认为脓肿内气泡影有助于鉴别子宫内膜异位，但在本组病例中含气泡者少。mr因能显示其不同时期内膜囊肿的出血成分，对两者的鉴别具有很高特异性。⑷阑尾炎：薄层ct扫描有助于显示阑尾形态，螺旋ct对于输卵管卵巢脓肿与急性阑尾炎鉴别有较高的准确性和特异性[2]。
【参考文献】
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3. 杜铁桥,许全英,董杰,等.输卵管卵巢脓肿与卵巢良性肿瘤的ct鉴别诊断.中国医学影像学杂志,2007,15(6):408-411.
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5. 杜铁桥,董杰,许全安,等.卵巢输卵管脓肿的ct诊断价值.中华放射学杂志,2006,40(3):285-287.
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