【摘要】 目的 探讨保留乳头、乳晕及部分乳房皮肤的乳腺癌改良根治术后假体植入即刻乳房再造的具体方法、术后效果及可行性。方法 筛选出病理及癌肿位置符合要求的5例Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者，实施乳头、乳晕及部分乳房皮肤保留的乳腺癌改良根治术，同时采用硅胶充填假体置入乳房重建，另行术后个体化综合治疗。结果 5例乳腺癌患者即时乳房再造全部成功，未出现皮瓣坏死,双侧乳房基本对称，乳房形态良好，患者心理状态及社会适应性较好。术后随访4~52个月，所有病例均无局部复发和远处转移。美容效果：良2例，中2例，差1例。结论 合理选择患者行保留乳头、乳晕及部分乳房皮肤的乳腺癌根治术后，即刻进行假体植入乳房再造，手术操作简便，安全可靠，两次手术一次完成，减轻患者心理压力和缺陷，减少患者痛苦和经济负担,易被接受，术后不影响乳腺癌的辅助治疗和远期疗效,适宜于在基层医院大力发展及广泛推广。
【关键词】 乳腺癌改良根治术;假体植入;乳房再造
[Abstract] Objective To investigate specific surgical methods and effect and feasibility of immediate breast reconstruction with prosthesis implant and after modified radical mastectomy of breast cancer with nipple-areolar complex preservation and partial s From November 2006 to October 2010，5 breast cancer patients who meet the requirements received nipple-sparing modified radical mastectomy plus axillary lymph node dissection and immediate breast reconstruction with prosthesis implant, after individual comprehensive s All reconstructions were successful. Breast form is good and the two sides seemed symmetrical and no skin flap ts psychological status and social adaptability is good. None patient of local recurrence and distant metastasis was found. Cosmetic effect: good in 2 cases, general in 2 cases, poor in 1 tion Immediate breast reconstruction with prosthesis implant after mastectomy of breast cancer with preservation of nipple-areolar complex and partial skin-sparing is safe and effective for early stage breast cancer patients. Breast reconstruction surgery is economical and can reduce patients’ psychological pressure due to loss of the breast, and improve quality of life. Immediate breast reconstruction does not affect postoperative adjuvant therapy and long-term therapeutic effect. Breast reconstruction surgery has been gradually accepted by more and more early stage breast cancer patients. This method should be accepted for the basic hospital to develop and widely promoted.
[Key words] Modified radical mastectomy of breast cancer; Prosthesis implantation;Breast reconstruction
除外逐渐成熟的保留乳房手术，对于乳腺癌根治术后的患者，乳房再造是恢复乳腺美感和对称完整的惟一手段。近些年乳腺癌根治术后即刻乳房再造已逐渐被临床接受，相比根治术后二期乳房再造，具有更好的美学效果，即刻再造还能明显减少患者的经济负担。保留皮肤乳腺切除术(skin-sparing mastectomy，SSM)后应用自体组织移植或假体植入行即刻乳房再造(immediate breast reconstruction，IBR)是目前早期乳腺癌的外科治疗方法之一[1]。假体植入乳房再造与自体组织移植乳房再造术式相比，优点在于手术简便、效果好、创伤小、术后恢复快[2]。笔者自2006年11月-2010年10月对5例乳腺癌患者行改良根治术后，行假体植入即刻乳房再造术，获得满意效果。此外，依据患者个体进行术后综合治疗，为临床乳腺癌术后同期乳房再造提供了一定经验。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
5例女性患者，年龄24～46岁，平均27岁。术前5例均行针吸细胞学确诊。肿瘤长径约1.5~2.5cm，5例距乳头距离均>3cm;肿瘤所在部位：外上象限3例，内上象限1例，外下象限1例;乳头无溢液、无内陷及歪斜等异常表现;乳晕及边缘皮肤无橘皮征、酒窝征等改变;按TNM分期分为T1cN0M03例，T2N0M02例。淋巴结状态：术前及术中均未扪及肿大淋巴结。术后保留的乳头乳晕区皮下组织及切除乳腺组织切缘病理检查未见癌细胞浸润，腋窝淋巴结病理检查阴性。
1.2 手术适应证
(1)患者有强烈的保留乳头、乳房再造的意愿。(2)肿瘤为单发，长径≤3cm，且与胸肌及表面皮肤无粘连。(3)肿瘤至乳晕边缘距离≥3cm。(4)乳头、乳晕部检查无癌浸润征象，乳头无内陷、溢血或溢液，乳头、乳晕皮肤无变硬、水肿、糜烂、溃疡等。(5)同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结。(6)钼靶片上无广泛的钙化点。肿瘤与乳头、乳晕之间无异常阴影相连[3]。
1.3 手术方法
(1)乳房肿瘤手术：切口设计以术后瘢痕隐蔽、尽量保留皮肤、方便乳腺癌根治术为原则，但不违反肿瘤根治原则，行保留乳头、乳晕根治术。(2)即刻乳房再造：乳腺癌根治完成后，冲洗创面后更换手术器械及手术衣，应用假体植入。切开胸大肌、前锯肌筋膜，然后于胸大肌、前锯肌下分离形成腔穴。肌性腔穴的分离一般从第四肋骨表面开始。首先切开胸大肌、前锯肌筋膜，上胸部可用手指在胸大肌下钝性分离，其余部分直视下用电刀锐性分离。内侧分离至胸骨旁，下至乳房皱襞下2cm，外至腋前线与腋中线之间。腔穴形成后，仔细检查无出血后，放入假体，将胸大肌外侧缘与前锯肌前缘缝合，保证假体表面有完整的肌肉覆盖。术后置负压引流，缝合术口，胸带固定加压包扎2周。
1.4 术后辅助治疗
5例患者术后根据手术后病理情况，结合年龄、绝经与否、激素受体等指标综合考虑，治疗包括化疗和内分泌治疗。
1.5 术后外观评价标准
良：再造乳房的大小与健侧基本相等，位置对称，患者非常满意;中：再造乳房的大小、位置相差不多，着装后双乳无差别，患者比较满意;差：再造乳房的大小明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不甚满意[4]。
2 结果
5例乳腺癌患者实行改良根治术同时，保留乳头、乳晕的乳房再造术，其中1 例术后1 周出现部分乳头坏死、脱落,经积极换药，1例出现胸部皮瓣局灶坏死，面积约1.0cm×1.5cm，1例出现保留的乳头乳晕局部坏死，应用美宝换药后自行愈合，其余均一期愈合，术后外观良好，双侧乳房基本对称。术后外观评价良3例，中2例。随访4～52个月，未发现局部复发或远处转移。
3 讨论
3.1 保留皮肤和保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术的安全性
乳头、乳晕是女性乳房的重要的美容单位。保留皮肤的乳腺切除术需切除全部的腺体、乳头、乳晕及活检切口的瘢痕。乳头乳晕表面积与整个乳房皮肤面积的比例在乳房小的病例中较大，切除乳头、乳晕后会导致皮肤软组织相对不足，影响假体植入法乳房再造的手术效果。因此，保留乳头、乳晕意义不仅在于保留女性乳房重要的美容单位，而且能提高再造乳房的美学效果。但乳头、乳晕有一定癌细胞浸润的风险，癌细胞浸润与肿瘤大小，肿瘤与乳晕的距离，乳头、乳晕区的表现(乳头溢液、内陷等)等因素有密切关系[5]。Vyas等[6]研究表明，早期乳腺癌患者，肿块距乳晕<2.5cm时，乳头、乳晕浸润的机会为20%，而>2.5cm时，乳头、乳晕的浸润率为0。笔者认为，乳腺癌肿瘤距乳晕边缘的距离定为≥3cm，肿瘤长径<3cm，乳头无溢液、无湿疹样改变、无内陷及歪斜等，保留乳头、乳晕是安全的。研究表明，肿块位于外周的早期乳腺癌患者，乳腺癌根治时保留乳头、乳晕是可行的[7]。肿块距离乳头、乳晕愈远，侵犯乳头、乳晕的机会愈小[8]。近年研究表明，乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而不是乳房皮肤组织，保留皮肤和保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术是安全的[9]。Mdeina-Franco等[10]报道乳腺癌行保留皮肤的乳腺癌根治术后局部复发率与乳腺癌改良根治术相似，局部复发与肿瘤的分期、肿瘤的大小、淋巴结状态以及肿瘤的分化程度等因素有关，与保留乳房皮肤无关。本组保留乳头、乳晕的5例患者均符合上述条件，术中乳头、乳晕皮下组织冰冻病理和术后石蜡病理报告无癌细胞浸润，且再造乳房外形好，平均随访时间28个月，未发现有局部复发。
3.2 假体植入在即刻乳房再造中的应用
乳房再造的材料有自体组织、假体或采用两种结合 [11，12]。虽然目前国际乳房再造的趋势是选用自体组织移植[13]，但自体组织移植乳房再造手术时间长，创伤大，手术复杂，许多乳腺癌患者难以接受，治疗顺应性差[14]。另外，东方人与西方人对乳房的重视程度不同。西方人把乳房缺失等同于女性性别特征的丧失，而中国女性在性别特征的维护中，则往往更看重头发与皮肤等外露部位[15]。因此，在选择乳房再造方法时，中国女性往往选择创伤小、住院时间短、术后恢复快的假体植入乳房再造。笔者选择单纯假体植入的指征是：健侧乳房体积<250ml，无明显下垂，患侧行保留皮肤的乳癌根治术。由于皮肤缺损少，单纯假体植入即取得满意效果。
假体植入即刻乳房再造的手术效果取决于以下三个因素：(1)保留皮肤的情况;(2)皮肤切口的位置及切口的方向;(3)假体的选择及放置的层次。在行保留皮肤乳腺切除时，皮瓣下至少应保留0.5 cm厚的皮下脂肪，分离皮瓣时应防止深浅不一而损伤真皮下血管网，导致皮瓣坏死，影响手术效果。肿块位于乳房上极时，应纵向或斜形设计根治切口，减少皮肤纵向上的缺损，使再造乳房保持一定的垂感，防止乳房不对称。选择假体最重要的参考因素是假体的基底直径，另外可参考切除乳腺组织的重量来确定选用假体的大小。假体置于皮下时，再造乳房下极丰满，并呈现自然垂感，再造乳房外形较好[16]，但假体直接置于皮下，增加了假体外露、感染、包膜挛缩的机会。因此，应尽可能使假体表面有完整的肌肉覆盖[17]。假体置于肌层下方时，易使乳房下皱襞出现上骑(high-riding)现象，因此肌层下分离应向下超越原乳房下皱襞1～2cm。
3.3 手术注意事项
笔者在乳房重建中总结了以下经验：(1)行皮下乳房切除术时，皮下脂肪保留不≥0.5cm，在乳头、乳晕部皮肤内面以及远离肿瘤部位的皮下组织可保留稍厚，减少术后乳头坏死和内陷而影响美观。分离胸大肌后间隙时，注意要向下相对多剥离一些，防止术后假体随胸大肌收缩上移。(2)术中要多点取乳头、乳晕下方组织行快速病检，以了解有无癌细胞残存。(3)假体植入术后15天~1个月开始乳房按摩3～6 个月，减少纤维囊性收缩。(4)保持与健侧对称的乳房下皱襞，若乳腺切除时下皱襞被剥离，应将皮肤与底部组织缝合固定形成乳房下皱襞，同时使再造乳房略大于健侧，以防日后有所萎缩。(5)植入的乳房假体手术后容易向上方移位或因向内下方、外下方剥离不够，使新形成的乳房位置趋向偏上，术后在腋窝处加压包扎持续2周，基本解决了这个问题。
3.4 辅助治疗对即刻乳
房重建的影响 本研究5例患者术后2周开始常规辅助性化疗，再造乳房外形没有改变，且随访4~52个月未见患者局部复发及远处转移，患者满意度高。有文献报道[18]术前化疗并不增加即刻乳房重建的并发症，化疗对重建乳房无不良影响。但有研究认为，无论在放疗前还是在放疗后进行重建，其均对重建后乳房的美容效果有一定的影响[19]。放疗对重建乳房美容效果的影响与放射损伤和重建方式两个方面的关系均较密切，对需要术后放射治疗的患者，建议采用自体组织进行乳房重建。本研究均选择TNM分期为Ⅰ期或Ⅱ期的患者，术前及术中均未发现淋巴结转移，按照乳腺癌临床实践指南(NCCN)上述患者不予放疗，术后2 周给予化疗，化疗后发现与文献报道相似[20]，不会增加化疗副反应，也不需要改变剂量强度。
在基层医院，患者整体经济实力及生活水平较低，对生活质量要求低，故乳房再造手术在基层医院未能广泛推广。随着整形技术的发展、患者经济实力的提高以及对乳腺癌疾病的深入了解，乳腺癌治疗的目的也从单纯提高生存率逐渐向提高生存质量上转变，乳腺癌术后即刻乳房重建已成为乳腺癌局部治疗的一部分，被越来越多的患者所接受。目前保留乳头改良根治术是适应中国国情的乳腺癌手术方式,结合一期或二期乳房再造,可作为Ⅰ或Ⅱ期乳腺癌手术治疗的选择术式，但是如何更规范地开展保留乳头改良根治术仍存在许多争议性的问题,有待全面及深入的研究和长期随访，我们需进一步扩大样本量及延长随访时间，更好的证明保留乳头、乳晕及部分乳房皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建的可行性，为将来该项技术在基层医院中更为广泛开展提供有力证据。
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