股骨转子间骨折（intertrochanteric fracture）又称粗隆间骨折，系指髋关节囊下至小转子水平以上区域的骨折，最常见于老年人，女性多于男性，约占髋部骨折的50%[1]。对于股骨粗隆间骨折，特别是老年患者，麻醉及手术禁忌症除外，积极手术治疗，使患者早期离床活动，提高老年患者的生活质量，已成为骨科医师治疗该疾病的共识。
治疗股骨粗隆间骨折的内固定多种多样，严格遵守外科制度及各种内固定治疗的适应证，大多都能获得满意的治疗效果。但是，很多老年患者术后的恢复并不如医师预期那样顺利，比较突出的一点就是术后往往伴有严重的贫血，使得老年患者康复过程缓慢，导致更多并发症发生。老年患者股骨粗隆间骨折围手术期失血常导致患者术后贫血，影响患者髋关节功能及生活质量[2]，隐性失血概念的提出，使人们对于骨折患者术后贫血有了进一步认识。本文回顾性分析101例股骨粗隆间骨折老年患者行DHS及股骨近端锁定板内固定治疗后围手术期失血的特点，并对病人进行随访了解其恢复情况，初步探讨隐性失血的危险因素及隐性失血对患者术后临床疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月-2012年3月广州军区武汉总医院骨科行手术内固定治疗的粗隆间骨折老年患者101例，其中男48例，女53例；年龄69-93岁，平均75.34岁；动力髋螺钉内固定患者59例，锁定接骨板内固定42例；按Evans-Jensen分型，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型29例，Ⅳ型37例，Ⅴ型23例，所有患者均为新鲜闭合性骨折。
1.2 围手术期处理及手术方法
老年患者入院后给予患侧肢体皮牵引术以制动，行常规术前检查化验，并根据结果评估手术风险，根据老年患者自身情况积极处理内科相关疾病，调整血糖及血压至稳定水平。所有患者完善各项检查无明显手术禁忌症后尽快实施手术（平均4d，3-14d）。由于老年患者手术耐受性差、合并内科疾病多，术前均常规备血。
DHS组：连续硬膜外麻醉或全身麻醉效果满意后，患者平卧骨科牵引床上，在C型臂X光机透视下行牵引复位；取患侧髋关节外侧切口长约6-7cm，逐层切开皮肤、皮下组织，劈开髂胫束，剥离股外侧肌显露股骨近端，打入加压螺钉导针，C型臂X光机透视正侧位见位置满意后，适当扩髓，拧入加压螺钉，置入侧方接骨板及螺钉。再次透视证实骨折复位对合可，内固定位置形态可后，冲洗切口置入引流管逐层关闭切口。
锁定板组：连续硬膜外麻醉或全身麻醉效果满意后，患者平卧于骨科牵引床上，经C型臂X线机透视证实骨折复位可，取患侧大腿外侧切口，以股骨大转子顶点为起点，向远端作长约10cm手术切口，依次切开皮肤、皮下，钝性分离肌肉，显露骨折断端，结合牵引直视下尽量解剖复位，取合适长度锁定板置于股骨外侧大粗隆下方，数枚克氏针临时固定稳妥，透视见复位良好后，依次钻孔、测深，逐个拧入螺钉。再次透视确保骨折无移位，内固定形态及位置可。冲洗切口并置入引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后密切观察患者引流量及生命体征变化，并给予对症处理（如补液、镇痛、预防感染、预防应激性溃疡等）。术后24h开始股四头肌功能锻炼，术后3天根据引流量（<50ml/24h）决定是否拔出引流管，并拍片复查。术后约2周视切口愈合情况拆线。术后1、2、3、6、12月定期复查，了解患者下地负重时间及骨折愈合时间。
1.4 相关数据收集及计算
1.4.1 身高和体重：术前尽可能询问所有患者的身高和体重，因老年患者骨折后卧床不能直接测量体重，故身高及体重部分通过询问患者本人或家属并记录病历中（病历中未记载身高体重的患者通过电话随访询问）。部分患者可根据身高来计算标准体重：60岁以上男性标准体重（kg）=身高（cm）×0.65-48.7；60岁以上女性标准体重（kg）=身高（cm）×0.56-33.4。
1.4.2 血红蛋白（Hb）及红细胞压积（Hct）：所有拟手术患者术前、术后第1天及第3天均行血常规检验，记录上述检验结果。一般来说，若患者骨折复杂，手术时间过长，出血过多，手术医生根据术中情况决定是否输血；术后若血红蛋白低于80g/L则有输血指征；术后第3天红细胞压积作为术后红细胞压积。
1.4.3 显性失血量的计算：术中吸引器瓶中的液体减去术中所用的冲洗液，加上术后引流量。
1.4.4 隐性失血量的计算：Gross[3]1983年提出线性方程：使用围手术期术前术后红细胞压积来计算循环血量。本次回顾性分析中，根据Gross方程计算出红细胞容量及围手术期失血量。如果患者输血，则1个单位的浓缩红细胞等于200ml的标准红细胞容量。具体计算公式如下[4]：
a.术前血容量（PBV）=k1×h3+k2×W+k3（h为身高，单位m；W为体重，单位kg）。K为常数，男性k1=0.3699，k2=0.03219，k3=0.6401；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。
b.红细胞丢失量（total red blood cell volume loss）=术前血容量（PBV）×（Hct术前-Hct术后）。
c.理论失血总量=红细胞丢失量/Hct术前。
d.围手术期实际失血量=隐形失血量+显性失血量=理论失血总量+输血总量。
1.5 随访
101例患者通过定期复查和电话远程交流，均全部获得随访，随访时间8月-37月，平均18.6月。收集数据资料如患者身高、体重，术后下地负重时间及骨折愈合时间，并对患者髋关节功能采用Harris评分方法，总分100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差。
1.6 统计与分析
采用SPSS16.0统计学软件进行t检验，根据不同分组对患者围手术期及术后随访相关项指标进行统计学分析，当P<0.05则认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 男、女组间围手术期失血量比较
男子组平均显性失血量、隐性失血量及失血总量分别为351.56ml、561.46ml、909.92ml；女子组的平均显性失血量、隐性失血量及失血总量分别为353.77ml、493.26ml、828.94ml。两组间比较P值均大于0.05，无统计学意义（见表1）。
2.2高龄组与非高龄组间围手术期失血比较：高龄组与非高龄组间显性失血无统计学差异（P=0.141），隐性失血组间比较P<0.05，表明高龄组与非高龄组间隐性失血量比较存在显著差异，而失血总量组间比较P=0.006，两组间有差异但不大：表明高龄患者失血总量增大，主要因为隐性失血量增加所导致（表2）。
2.3 DHS组与锁定板组间比较：DHS组与锁定板组在隐性失血量、骨折愈合时间及髋关节功能评分方面的比较均无显著性差异（P值均>0.05），而DHS组与锁定板在术后负重时间上的比较则有显著性差异（P<0.05），有统计学差异。相对于锁定板组来说，DHS组患者术后离床负重活动时间更早（见表3）。
2.4 隐性失血量对临床疗效的初步分析
隐形失血量小于500ml与大于500ml组间术后患者负重时间存在着显著性差异（P<0.05）；而在骨折愈合时间及髋关节功能评分方面P值均>0.05，无明显差异。表明隐性失血量对术后患者的短期恢复有重要作用（表4）。
3讨论
3.1 隐性失血发生机制及原因
隐性失血发生机制主要有：①骨折创伤本身引起血液进入组织间隙，成为无效循环。Erskine等[5]对隐性失血的研究发现围手术期大量血液进入组织间隙而无法参与体循环，导致Hb水平下降；②红细胞损伤性溶血，如术中扩髓、手术时间过长对软组织的损伤等，Pattison等[6]认为术后隐性失血的发生是由于溶血导致。隐性失血发生的原因主要有：①术前失血，骨折本身的创伤、术前搬动等造成的骨折失血，Smith等[7]回顾性分析50例延迟手术的股骨粗隆间老年患者（平均伤后75h）发现，Hb平均下降20.2g/L，这相当于2个单位的血量；②术中失血，即手术过程中骨折复位、扩髓等造成的红细胞丢失；③消化道应激性失血，老年患者本身手术耐受性差，术后应激性发生往往表现在消化道出血；④药物引起的失血，术后病人使用抗凝药物，导致凝血时间延长，出血增多。
3.2 围手术期隐性失血在老年粗隆间骨折中的表现
临床上隐性失血由于其隐匿性而被忽视，股骨粗隆间骨折老年患者术中显性失血量并不多，术后也补充了一定量的库存血及体液量，但术后查血时很多患者的血红蛋白及红细胞压积下降超出术前预期，即使输入血量超过术中失血量，其血红蛋白也很难在术后恢复到正常水平。本次研究101例老年患者中，平均失血总量877.89ml，平均显性失血量352.22ml，平均隐性失血量525.67ml，平均显性失血量和平均隐性失血量分别占失血总量的40.12%和59.88%，可见隐性失血量多于显性失血量。另外，表1男女组间围手术期失血相关指标中可以看出，性别不是影响围手术期失血的因素。表2中数据我们可以看出，尽管高龄组在平均显性失血量上少于非高龄组（但两组间显性失血量并无统计学差异），但高龄组与非高龄组间在隐性失血量及失血总量上存在着明显的统计学差异（P值均<0.05），因此年龄是影响围手术期隐性失血的重要因素。从表3中可以看出，DHS比PFLP在术后负重时间上有优势（P<0.05），而在隐性失血量、骨折愈合时间及髋关节功能评分方面无明显差异（P>0.05），内固定方式不是影响隐性失血的因素。
3.3 隐性失血的临床意义及预防
随着对围手术期隐性失血的报道逐年增多，隐性失血在临床上得到重视。股骨粗隆间骨折多为老年患者，常合并呼吸系统、心血管系统等内科基础疾病，手术耐受力差，围手术期容易发生贫血，加强对隐性失血的重视能减少老年患者贫血的发生率。老年股骨粗隆间骨折围手术期失血的处理是影响患者预后的重要因素，而围手术期失血中隐性失血量占的比例大。对表4数据分析我们知道，隐性失血量小于500ml和大于500ml的在术后负重时间有明显差异，说明隐性失血量对老年股骨粗隆间患者术后短期内恢复有着重要意义。隐性失血量少的患者离床活动时间早，这样能减少老年患者卧床并发症发生率，提高患者生活质量。隐性失血在老年股骨粗隆间骨折术后恢复中意义重大，应引起重视。笔者认为，对于高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期应充分监测血红蛋白变化，及时补充血容量纠正贫血和预防贫血等发生，促进术后患者髋关节功能的恢复。另外，围手术期使用快速康复理念[8]，可以减少隐性失血量，促进患者早期进行功能锻炼，使患者获得快速康复。
国外早有对髋部骨折隐性失血的研究，分析导致髋部骨折隐性失血的危险因素如年龄、性别、肥胖、血压、手术方式等[9]。本次回顾性研究中将围手术期中隐性失血与术后患者临床康复相结合，分析隐性失血对术后老年患者临床功能恢复的影响及其危险因素，本研究等局限性在于病例样本较小，尚需进一步大样本研究以获得精准的结果。
参考文献
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[2]罗涛，黄伟杰，吴伟等.股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血初步分析[J].2011，17（9）：796-799.
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[4]祝晓忠，张世民，王欣等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2010，18（17）：1423-1426.
.JR Coll Surg Edinb，1981，5：295-297.
[6]Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et ion in haemoglobin after knee joint surgery[J].AnnRheum Dis，1973，32（6）：582-584.
[7]Smith GH，T sang J，Molyneux SG，et hidden blood loss after hip fracture[J].Injury，2010，7：911-913.
[8]宋远征，赵健宁，郭亭等.快速康复外科在高龄髋部骨折患者围手术期的应用[J].2012，20（17）：1253-1256.
[9]Foss NB，Kehlet blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Jiont Surg（Br），2006，8（80）：1053-1059.
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