【摘要】 目的：探讨早期留置胃管在脑卒中吞咽困难患者预防肺部感染中的临床应用价值。方法：选取笔者所在医院住院治疗脑卒中合并吞咽困难患者234例，随机分为对照组、观察组1和观察组2，对照组患者行常规护理，在对照组常规护理基础上，观察组1于患者发病后7～10 d留置胃管，观察组2于患者发病后1～3 d留置胃管。结果：对照组肺部感染发生率为58.97%，观察组1肺部感染发生率为34.62%，观察组2肺部感染发生率为11.54%，三组患者肺部感染发生率两两比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：留置胃管能够有效预防脑卒中吞咽困难患者肺部感染，而早期留置胃管（1～3 d）预防效果优于晚期留置胃管（7～10 d），值得在临床实践中推广应用。
【关键词】 脑卒中； 吞咽困难； 早期留置胃管； 肺部感染
中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）30-0111-03
脑卒中是临床上常见的中老年脑血管疾病之一，具有发病快、恢复慢、发病率高、致残致死率高、合并症多等特点，其中肺部感染是最为常见的严重并发症之一，有研究表明，脑卒中伴吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高达37%～78%[1]，其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体，即为不明显的误吸，是脑卒中患者MODS（多器官衰竭）的重要原因[2]。而合并肺部感染的脑卒中患者死亡率明显高于肺部未感染者[3]。因此，如何能够早期预防肺部感染成为脑卒中患者治疗、护理工作中的重点。现就笔者所在医院以早期留置胃管预防脑卒中吞咽困难患者肺部感染的临床工作总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月-2013年12月在笔者所在医院住院治疗的脑卒中不同程度吞咽困难患者234例，男132例，女102例，年龄46～87岁，平均（55.87±3.98）岁，入院病程数小时～10 d，平均（2.49±1.28）d，其中缺血性脑卒中142例、出血性脑卒中92例，伴昏迷54例，所有患者入院时均根据患者临床症状、X线、血常规等辅助检查，排除肺部感染，将所有患者按其诊治顺序进行编号，并随机分为对照组（78例）、观察组1（78例）和观察组2（78例），三组患者临床资料如性别、年龄、疾病类型、病情等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
诊断标准：脑卒中参照第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准；吞咽困难采用GUSS吞咽功能量表评估异常者；入组标准：病程24 h内，经头颅CT及MRI诊断符合诊断标准，并伴随经GUSS吞咽功能评估不同程度吞咽困难、无口腔及咽喉占位病变患者，排除蛛网膜下腔出血及原发性肺部感染患者；发病10 d内死亡者剔除[2]。
1.2 方法：
1.2.1 对照组 采用常规护理。（1）做好基本护理：做好皮肤和口腔护理，根据患者情况给予口腔护理2～4次/d，保持患者口腔清洁，防止食物残渣、胃内容物误吸入肺；体位护理：首先保持功能位，俯/侧卧位4次/d，2 h/次，仰卧位和俯、侧卧位交替进行，每次都进行翻身拍背，病房定时开窗通风，保持室温（18 ℃～22 ℃）、湿度（50%～60%）适宜；护理人员进行日常护理时严格无菌操作，减少医源性感染几率，尤其是进行吸痰操作时；根据痰培养结果合理用药，避免患者体内菌群失调，二重感染；排痰困难者可行吸痰、雾化吸入、翻身叩背协助排痰，操作时手掌呈杯状，从外向内、由下至上进行节律性快速叩击，15 min/次，每2小时一次；饮食指导：患者采取坐位进食，以冻状、糊状或药丸状食物为主，尽量减少水、果汁、牛奶等液体类食物，以减少误吸的发生，进食后保持坐位、半卧位1 h，可减少胃内容物反流的发生。（2）相关功能锻炼，吞咽锻炼：正确指导并鼓励患者进行鼓腮、磕牙训练，以及吞咽神经肌肉电刺激仪物理治疗，锻炼吞咽肌群，增加患者吞咽动作的协调性，该锻炼宜早，昏迷患者清醒后应立即进行该项锻炼，以改善患者吞咽障碍情况，预防误吸导致肺部感染的发生，改善患者预后；呼吸锻炼：患者仰卧位，于其膝下放置枕垫，放松腹肌进行深慢呼吸，可酌情增加胸腹部压力进行。此外，鼓励患者进行主动性咳嗽锻炼，如老年或病情危重患者可进行刺激性咳嗽，以便促使人体吸入气体与肺部血流分布均匀。（3）心理护理：全面评估患者心理状态，及时了解患者的心里变化和需求，针对患者不同的心理障碍，施以相应的心理护理，从而激发、鼓励和支持患者，改善患者的心理状态，增强他们战胜疾病的信心。
1.2.2 观察组1 在对照组患者常规护理基础上，入院后7～10 d进行留置胃管，并护理。对患者及家属进行心理疏导，介绍留置胃管鼻饲饮食的重要性及必要性，讲解留置胃管过程中的不适感，缓解患者紧张情绪，并给予舒适体位，使其放松，以最佳的状态配合护理人员留置胃管操作。操作时动作应轻柔缓慢，切勿暴力，并告知患者配合方法和动作要点，配合好时及时给予鼓励，鼻饲前应翻身拍背后清除呼吸道分泌物，鼻饲后半小时内尽可能不再吸痰，鼻饲时保持头高位即抬高床头30°～45°或坐位（脑出血为15°～30°），鼻饲结束后继续保持原体位1 h，且不可翻身、叩背、挪移，如出现呕吐时立即予头偏一侧，以减少胃内容物反流或呕吐，避免误吸而引起肺部感染。鼻饲量开始时给予100～150 mg/次流质，如无不适时可逐渐增加至300～400 mg/次，以少量多餐为原则，日总量不超过2500 ml，两次鼻饲时间间隔应>2 h。
1.2.3 观察组2 在对照组患者常规护理基础上，入院后1～3 d进行留置胃管，并护理，留置胃管护理同观察组1。
1.3 评价标准：
肺部感染参照国家卫生部颁布医院感染诊断标准，以下符合3条即可诊断，（1）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰等；（2）体温：≥37.5 ℃；血常规：白细胞计数≥10×109/L；（3）听诊：干湿啰音、呼吸音减弱；（4）X线：炎性改变；（5）痰菌培养：阳性[4]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
234例患者经相应护理后，肺部感染发生率分别为58.97%、34.62%、11.54%，由表1可以看出，三组患者肺部感染发生率两两比较，差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者肺部感染情况详见表1。
表1 三组患者肺部感染情况对比
组别肺部感染（例）肺部未感染（例）肺部感染率（%）
对照组（n=78）463258.97
观察组1（n=78）275134.62
观察组2（n=78）96911.54
3 讨论
脑卒中是中老年人常见疾病之一，随着我国人口老龄化趋势日益明显，脑卒中发病率也逐年增高，因其发病快、致残致死率高、合并症多，患者的临床治疗效果及预后均不太满意[4]。肺部感染为脑卒中最常见的严重并发症之一，可导致患者颅内压升高、加重脑水肿程度，进一步加快患者脑细胞的损害、坏死过程，此外还可继发多器官功能衰竭，严重威胁着患者的生命安全[5]。而脑卒中死亡患者中有34%是肺部感染者，吞咽障碍既是脑卒中最常见的并发症之一，也是影响脑卒中患者预后的独立危险因素[1，6]，因此，脑卒中患者早期如何有效预防肺部感染是改善患者预后、降低死亡率的关键。
早期留置胃管可有效预防脑卒中患者肺部感染的发生，尤其是对于吞咽功能中重度障碍、意识障碍、昏迷的患者。本研究中，观察组1患者肺部感染发生率（34.62%）明显低于对照组患者（58.97%），说明留置胃管能在一定程度上有效的预防脑卒中患者肺部感染的发生，而观察组2患者肺部感染发生率（11.54%）又明显低于观察组1患者（34.62%），说明留置胃管时间越早，其预防脑卒中肺部感染的效果越佳。然而，张淑琴等[7]、孙琼等[8]研究认为留置胃管反而会导致脑卒中患者肺部感染率增加，其认为与留置胃管会增加口咽部分泌物、损伤喉部隆突与食管上、下括约肌有关。在本研究中留置胃管操作中并未发生喉部隆突、食管上下括约肌损伤，并给予了患者合理的吸痰、协助排痰等护理措施，因此并未出现留置胃管增加脑卒中肺部感染的现象。
综上所述，早期留置胃管可以有效预防脑卒中患者肺部感染，对于改善患者预后，降低死亡率，提高患者生活质量及生存质量具有重要意义，而且留置胃管时间越早，其预防效果越好。
参考文献
[1]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治-中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.
[2]大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科学技术出版社，2000：42-60.
[3]胡必杰，何礼贤，张杏怡，等.我国医院内肺炎流行病学现状：20世纪90年代代表论文的荟萃分析[J].中华医院感染学杂志，2001，11（3）：177-180.
[4] al nosocomial infection surveillance semiannual report[J].Am J Infect Control，1995，23（1）：377.
[5]张清颜.早期护理干预预防脑卒中患者肺部感染的效果观察[J].中国现代药物应用，2012，6（22）：105-106.
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