【关键词】 心房纤颤；可达龙；转复；减慢心律
心房纤颤简称房颤，是老年人中一种十分常见的心律失常，绝大部分发生于心脏有显著病变的人。由于老年人常有心脏病变，故常伴（致）有心衰、心房内血栓形成，血栓脱落引起的体循环动脉栓塞，以脑栓塞最常见。故此房颤被诊断、治疗得越早，获得满意治疗和治愈的机会越大，这也是21世纪心血管疾病的两大挑战――心衰和房颤治疗的热点和难点所在。通过临床应用证明，胺碘酮（可达龙）治疗老年患者的心房纤颤效果明显；在较难控制的心房纤颤治疗中使用可达龙，效果良好。临床有充血性心衰或左心室功能不全患者，应用抗心律失常药物时可进一步加重左心室功能不全，从而使充血性心衰加重，但可达龙和利多卡因对左室功能影响较小［2］。故可达龙是目前治疗房颤（心动过速）的主要药物。本文旨在探讨使用可达龙治疗心房纤颤的疗效及观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年3～10月间，共收治9例心房纤颤患者，均为男性。年龄最小61岁，最大86岁，平均76.2岁。其中阵发性房颤3例，持续性房颤6例。病因：冠心病5例，高心病3例，风心病1例。所有病例均使用过普罗帕酮、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂之中的1～2种，在持续性房颤的患者均未转复为窦性心律。
1.2 方法 本组病例均在接受常规治疗基础上采用胺碘酮（商品名：可达龙，杭州赛诺菲-圣德拉堡-民主制药有限公司，规格150mg/支、200mg/片）。治疗前做常规心电图、24h动态心电图（holter）、x线胸部正位片、肝功能测定。心房纤颤患者心室率＞120次/min者，取可达龙75～150mg，加葡萄糖溶液稀释至20ml，用微量注射泵以7.5mg/min的速度静脉注射，再以150mg加液，维持20mg/h静点。心室率＜120次/min者，口服可达龙200mg/次，开始每日3次，7天后改为每日2次，再持续7天后，改为每日1次，维持治疗。在维持过程中根据心房纤颤控制与否，及可达龙的副作用程度，短期调整剂量以维持疗效。静点后转复时间最短约3.5h，最长约8天；口服后转复最短2.5天，最长约5周。9例患者均配合给予肠溶阿司匹林50～75mg，每日1次。1例因可达龙用药3周后效果不明显准备做电除颤，加华法林抗凝治疗约2周后房颤自动转复。治疗期间隔日检查心电图，房颤纠正后查24h动态心电图。定期随访。
1.3 疗效评定标准 显效：心电图示心室率＜100次/min，房颤纠正，临床症状消失；有效：心室率＜100次/min，房颤纠正，临床症状减轻；无效：心室率不稳定，房颤时好时坏，临床症状与发作时无明显区别。
2 结果
9例患者中，显效8例，占88.9%；有效1例，占11.1%，总有效率100%。治疗随访期间，服药开始2周后，偶有病人出现恶心、纳差，未经处理自行缓解。1例在治疗4周后出现q-t间期延长，但未超过正常值的25%。1例在治疗2个月后出现角膜微粒沉淀。9例均未致新的心律失常发生，未见甲状腺功能、肝功能异常，未见肺纤维化、皮肤变态反应及神经系统毒性反应。
3 讨论
3.1 房颤的处理原则 根据房颤的不同类型采取不同的治疗方案。目前针对房颤的治疗策略基于经验和推理，很容易认为转复窦性心律的策略优于控制心室率的策略［3］，2002年naspe公布的affirm和race试验表明［4］：控制心室率与转复维持窦性心律两种治疗方式的比较，在生活质量、住院次数及病死率等方面差异无显著性，因此不再强调对房颤患者首选转复心律的治疗，尤其对持续性房颤的老年患者，控制心室率可列为一线治疗方法。
3.1.1 控制心室率 虽然应用洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂能有效控制心室率，但对恢复窦性心律无明显效果。在安静时心室率维持在60～80次/min，轻微运动后，心率加快不超过100次/min。这种情况下洋地黄可单独使用，也可与β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合应用。心力衰竭与低血压患者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤忌用洋地黄、维拉帕米与β受体阻滞剂。受上述药物的种种制约，可达龙作为延长动作电位时程的广谱抗心律失常药，可显著延长房室结、心房肌、心室肌纤维的时程和有效不应期并减慢传导，有利于消除折返激动，对治疗房颤效果良好。
3.1.2 恢复窦性心律 对于新发病例，应努力寻找原发疾病和诱发因素，做出相应处理。若患者心室率很快，已出现心功能不全的症状和体征者，应首先选同步电击复律（注意抗凝）；心功能尚好者最初的治疗目的就是减慢心室率恢复窦律，可达龙作为一种有效、相对安全的转复房颤并维持窦性心律的抗心律失常药，具有对心脏的全面保护作用，可降低心衰患者因心律失常导致死亡的风险，并改善心功能。故而在较难控制的房颤将可达龙先行使用，效果良好。
3.1.3 防止脑卒中 房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史，超声诊断左心房内有血栓，严重二尖瓣狭窄，接受人工心脏瓣膜置换术者，年龄＞65岁者均属高危患者。对于高危患者，无论是否接受复律治疗，一般主张长期使用抗凝药物。由于老年人常有心脏病变，伴有心衰表现，还易引起心房内血栓形成，血栓脱落可引起体循环动脉栓塞（以脑栓塞最常见），故此应长期应用阿司匹林和华法林。病期超过3天者，复律前均应接受为期3周的华法林治疗，并持续至复律后2～4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝。数个临床实验表明，华法林预防栓塞事件效果远优于阿司匹林［5］，然而在临床实践中华法林应用率仍很低。对于需要长期应用抗凝治疗的患者，应注意针对个体不同的情况，权衡利弊，充分考虑药物可能增加潜在出血的危险。
3.2 可达龙的治疗作用及减少副作用的相应处理
3.2.1 治疗作用 可达龙作为广谱抗心律失常药物，以延长心肌及传导系统的动作电位时程，并抑制窦房结及房室结的功能和旁路传导，并能提高心室致颤阈值，减少室颤发作，扩张冠状动脉，减低外周阻力，降低心肌做功，减少心肌耗氧量。从电生理上虽属ⅲ类抗心律失常药，但它兼有其他三类抗心律失常药的某些特点，其急性作用近似ⅰ类、ⅳ类抗心律失常药物，慢性作用主要为ⅲ类，同时具有ⅰkrⅰks阻滞效应，应视为一种复合的抗心律失常药［6］；在所有抗心律失常药中，可达龙的致（促）心律失常作用最小，它是引起q-t间期延长药物中导致尖端扭转室速危险最小的药物。可达龙有轻微负性肌力作用，应用时出现心衰加重现象，大多与静脉给药过快有关，特别是使用前或使用时同时应用了其他具有负性肌力的抗心律失常药物时更应注意。
3.2.2 可达龙主要副作用及相应处理 可达龙主要副作用为胃肠道反应、心动过缓、房室传导阻滞；由于此药含碘，故可影响甲状腺功能，引起甲亢或甲状腺功能低下；长期应用可引起角膜棕黄色药物颗粒沉着，停药后可消失；可致q-t间期延长、加重心律失常、肺纤维化、便秘、低血压等。故此静脉注射可达龙的疗效及副作用与药物配伍、微量注射泵匀速精确给药、累积剂量和严密监测有关。寻找既安全又高效的给药方法，是临床需要解决的一个重要问题。本组病例用药期间大部分未发生上述副作用，可能与给药速率较慢和24h累积药量较少有关，值得进一步临床观察验证。
【参考文献】
1 马虹.胺碘酮治疗心房纤颤再评价.中华心律失常学杂志，2005，9（2）：133.
2 沈洪.实用心肺复苏与心血管急救指南.中国人民解放军总医院，2002，5：71.
3 胡大一.心房颤动治疗的问题与前景.中华心血管病杂志，2004，32（3）：193.
4 陈新.心房纤颤―命名、分类和非药物治疗.中华心律失常学杂志，2003，2（5）：312.
5 蒋文平.如何对待房颤.中华心血管病杂志，2003，7：483.
6 马虹.胺碘酮治疗心房纤颤再评价.中华心律失常学杂志，2005，9（2）：133.
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