【关键词】 卵巢巧克力囊肿;急腹症;误诊
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卵巢巧克力囊肿破裂作为一种妇科急腹症,自上世纪80年代起越来越被妇产科医师所重视，因其症状等与其他妇科急腹症相似，误诊率较高，后果较为严重[1～2]。鉴于此，笔者对我院卵巢巧克力囊肿破裂50例进行回顾性分析, 现报道如下。
资料与方法
1.临床资料 1998年1月至2008年12月间收治的卵巢巧克力囊肿破裂50例,年龄23～42 岁,平均32岁。未婚2例,未孕6例。其中，原有附件囊肿病史，发病后囊肿缩小或消失者12例，有痛经史24 例,48 例已婚者中,不孕6 例。有各类妇科手术史者34例,占68%; 50例均有突发性、持续加剧的下腹痛, 伴恶心呕吐。31例腹痛开始于下腹一侧或 整个下腹,16 例先有中、上腹痛后向下腹转移,32例同时伴有腹泻或有便意感。发生于月经期或后半期48 例,占96 %。腹部检查均有明显压痛、反跳痛和不同程度的腹肌紧张等腹膜刺激征, 移动性浊音均不明显,入院时体温升高41 例(37.6～39.0℃),白细胞10～20×109/ l者43 例。除1例血压下降至90/60 mmhg,余病例无血压下降。
2.手术方法 50例患者中除9例因剖腹探查，行常规开腹手术外，其余41例均于全麻下行腹腔镜手术，主要手术器械为双极电凝和超声刀，于脐上缘0.5 cm行第1穿刺点置镜,常规于左下腹进行1 cm第2穿刺点,右下腹行0.5 cm第3穿刺点。探察腹膜、膀胱、子宫、子宫各韧带、双附件、肠管、肝表面及横膈等,了解肿物大小、破裂部位,如有组织粘连先予分离，明确诊断后行卵巢巧克力囊肿剔除术。用抓钳提起卵巢直接剪开卵巢达囊肿壁,边分离囊壁边自破裂孔吸出巧克力样液体,剥出部分囊壁,并抓提囊壁向一个方向旋转,使囊壁剥除,有时囊壁与卵巢粘连较紧,或囊壁较脆,可以用双极电凝烧灼残留的囊壁，卵巢剥离面用双极电凝止血,如巧克力囊肿较大需切除部分卵巢,使剩余卵巢组织不留任何子宫内膜异位病灶,以防复发。以可吸收缝合线在卵巢深层做内缝合修复卵巢，将囊壁装入取物袋中取出。
结 果
1.诊断结果和鉴别要点 穿刺42例,其中腹腔穿刺4例,阳性2例;后穹窿穿刺38例,阳性30例。穿刺总阳性率为76.2%，抽出物为咖啡色或浑浊血性物;手术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂38例,占76%，误诊12 例, 其中误诊为阑尾炎3例;卵巢囊肿蒂扭转7 例; 附件炎性包块1例;宫外孕1 例。
2.治疗分析 术中所见卵巢巧克力囊肿双侧为13例,单侧37例,9例囊肿直径大于10 cm,41例直径5～10 cm,破裂口大多为0.5～1 cm,全部患者为单侧破裂，合并蒂扭转2例,均为可逆性组织缺血且无组织坏死,松解蒂扭转后行囊肿剔除术，腹腔镜下手术患者均无中转开腹及并发症发生，手术标本均经病检证实为卵巢巧克力囊肿破裂。
讨 论
卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的最常见类型, 这种囊肿具有较强的自发破裂的倾向, 溢出的液体刺激腹膜, 常引起剧烈腹痛, 由此引起的急腹症随着子宫内膜异位症发病率的增高也在增多, 已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症[2～3]。如不及时正确处理,后果严重。卵巢巧克力囊肿破裂多发于生育年龄妇女，有以下特征[4～6]：①患者既往有痛经、下腹痛、不孕等病史，本组50例均有突发性、持续加剧的下腹痛,伴恶心呕吐。31例腹痛开始于下腹一侧或整个下腹,16例先有中、上腹痛后向下腹转移,32例同时伴有腹泻或有便意感。②发病时生命体征无明显异常，血压在正常范围，无贫血及休克，本组除1例血压下降至90/60 mmhg,余病例无血压下降。③多无停经史，在月经期或经期前后出现急性腹痛、肛门坠胀，伴有明显的腹膜刺激征，本组发生于月经期或后半期48 例,占96%。④一侧或双侧附件区可触及质硬、活动差或痛性包块。⑤腹穿或后穹隆穿刺抽出暗褐色黏稠液体，本组穿刺42例,其中腹穿4 例,阳性2例;后穹窿穿刺38例, 阳性30例。穿刺总阳性率为76.2%。遇到上述情况，应高度怀疑为卵巢巧克力囊肿破裂引起的急腹症，但由于病史、体征易与其他妇科急腹痛及阑尾炎等相混淆，诊断较为困难[7]。本组手术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂38例,占76%。误诊12例，误诊率为24%。为了减少误诊，应根据患者的既往史，有无发病诱因，发病时间与月经关系，腹痛情况，有无休克，腹部体征，盆腔检查，后穹隆穿刺，以及体温、血象、hcg、b超等情况，与卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、急性阑尾炎、黄体破裂、急性盆腔炎等疾病相鉴别[6，7]。异位妊娠大多有停经史及尿hcg阳性或血hcg升高。卵巢囊肿蒂扭转引起的腹痛并非突然发生，且有逐渐加剧的特点，查体可触及卵巢肿物和触痛明显的扭转蒂。急性阑尾炎有转移性右下腹痛的特点，右下腹压痛、反跳痛，血白细胞计数及中性粒细胞明显升高。由于卵巢巧克力囊肿破裂患者多为育龄期妇女，故本组病例均未行根治性手术，尤其对不孕症患者可以挽救卵巢，保留生育功能。因巧克力囊肿的特点是反复出血、粘连，导致解剖学上的变异[8]。手术中对囊肿破裂粘连严重的患者，分离粘连应十分仔细，避免损伤周围脏器，而且应及早手术。治疗卵巢巧克力囊肿破裂手术有很好的疗效，但仍有术后复发的特点，因此术后应药物治疗预防复发。
【参考文献】
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[8]刘 丽，刘丽君.卵巢巧克力囊肿破裂8例误诊分析[j].中国社区医师，2002，18(11)：40.
作者：陈玲玲作者单位：(江苏省启东市人民医院妇产科，江苏启东 226200)
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