【关键词】 子宫内膜上皮内瘤变 子宫内膜癌前病变 子宫内膜增生 pten p53
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【摘要】目的:探讨子宫内膜上皮内瘤变(ein)临床病理特征、免疫表型、诊断与鉴别诊断。方法: 对40例子宫内膜上皮内瘤变进行光镜观察(视野直径>1mm),免疫组化研究及部分病例随访。结果: 40例诊刮子宫内膜组织标本，镜下子宫内膜腺体增生拥挤，且有些不规则，增生腺体分布区域大于间质分布区域，腺上皮细胞多具有非典型性，表现为核大、核浆比大，核变圆、有明显的核仁，核染色质粗颗粒状、分布不均。40例均作pten、p53检测，65%(26/40)pten(-)，5%(2/40)p53(+)。9例随访病例中2例发现同时存在子宫内膜样腺癌。结论：在子宫内膜癌前病变诊断标准上强调子宫内膜组织结构的异常改变，在诊断中可重复性较好，使组织病理诊断标准更趋向一致。
【关键词】 子宫内膜上皮内瘤变 子宫内膜癌前病变 子宫内膜增生 pten p53
如何从组织病理形态上对子宫内膜癌前病变给予恰当的定义，一直困扰着病理学界。ter及其子宫内膜协作组于2000年的正式提出子宫内膜上皮内瘤变的概念,而ein是子宫内膜癌前病变的组织病理学表现[1]。本文观察40例子宫内膜上皮内瘤变，并对其临床病理特点、免疫表型、诊断与鉴别诊断要点结合文献进行探讨，加深对ein的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2005～2008年病理诊断为子宫内膜非典型增生、子宫内膜腺瘤样增生、子宫内膜异型增生和子宫内膜复杂性增生58例。参照ein组织病理学诊断标准[1]复查切片，最后确认40例ein临床病理资料，其中9例有进一步的随访资料。
1.2 方法
标本均经4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，he染色，光镜观察。40例均进行免疫组化pten(克隆号：17a)、p53(克隆号：sp5)检测。
1.3 结果判定
pten以细胞质出现棕黄色颗粒为阳性细胞;p53以细胞核出现棕黄色颗粒为阳性细胞。阳性细胞数>10%为(+);<10%或无着色者为(-)。
2 结果
2.1 临床诊断
40例ein患者年龄37～68岁，平均47岁;均有不规则阴道出血，b超检查提示有不同程度的子宫内膜增厚。34例显示血雌激素水平不同程度增高。临床诊断子宫内膜增殖症24例、功能性子宫出血8例、子宫内膜癌4例、子宫平滑肌瘤3例和子宫内膜炎1例。
2.2 病理检查
40例送检标本均为诊刮子宫内膜，组织较破碎，灰褐色，数量多少不等，一般较多。部分混有凝血块。ein病变大部分是局灶性的，小部分弥漫分布。ein病变与其周围非ein病变区域形成明显对照，腺体增生拥挤且有些不规则，增生腺体分布区域大于间质分布区域(图1)。结构拥挤区域腺上皮细胞多具有非典型性，核增大、核浆比值大、核变圆、出现较明显的核仁，核染色质粗颗粒状分布不均。
2.3 免疫组化结果
40例均行pten、p53免疫组化检测。其中65%(26/40)的子宫内膜腺体中pten表达缺失(图2);5%(2/40)p53(+)。
2.4 随访
9例诊断为ein的患者做了全子宫切除手术，术后病理检查2例同时存在高分化子宫内膜样腺癌，9例均进行随访。
3 讨论
3.1 ein概念
ein是对i型子宫内膜癌前病变的组织病理学表述。其早期发生多为局灶性，但在生物遗传学上已属肿瘤范畴，具有癌的一些遗传特征，但不具备癌的全部特征，其本身不是癌。ein 与癌同时发生的概率及以后发生癌的比例均较子宫内膜良性增生者为高[2]。与其他组织的上皮内瘤变诊断不同，ein不再进一步分级。ein作为单一种类的病变不再细分亚型，并且必须能与子宫内膜良性增生性病变以及子宫内膜癌区别开来。
3.2 诊断标准[1]
(1)ein基本的组织结构是腺体拥挤，增生腺体分布的区域大于间质分布的区域。(2)ein病变的细胞形态没有绝对的标准，但是ein病变的细胞形态可以将ein病变与同时存在的良性子宫内膜腺体清楚地区分开来。ein病变的细胞表现为细胞核变圆、出现较明显的核仁核染色质粗颗粒分布不均等。(3)组织病理所显示病变范围的直径应>1mm。(4)除外某些形态上类似ein的良性子宫内膜改变。(5)除外子宫内膜样腺癌。子宫内膜样腺癌可以与ein同时存，本组40例ein患者的诊断均符合上述5条标准，其中2例同时存在高分化子宫内膜样腺癌。子宫内膜ein病变大部分是局灶性的(35/40)，小部分是弥漫分布的(5/40)。
3.3 pten、p53在ein诊断中的意义
pten是近年来发现的一种新的抑癌基因，位于染色体10q23.3上，具有抑制细胞增殖、介导凋亡及抑制肿瘤细胞扩散的作用。检测pten基因的表达缺失情况有助于了解子宫内膜增生从ein到癌变的过程[3]。但由于pten检测的敏感性和特异性都不高，不能作为ein的诊断依据。p53检测在ein诊断中的意义尚不明确，有待进一步探讨。本组40例ein患者中65%可见子宫内膜腺体中pten表达缺失;5%p53阳性表达。
3.4 ein与who定义子宫内膜增生的相互关系
ein病变诊断使用了不同的标准，它与who定义的子宫内膜增生的相互关系不能一一对应。大部分子宫内膜不典型增生与ein符合，但并非全部，有一些单纯不典型增生不能称为ein。子宫内膜癌前病变是单克隆性肿瘤性生长，因此可用ein来命名。与宫颈、阴道、外阴、前列腺和胃肠道的癌前病变相一致，而无排卵或长期雌激素作用下的多克隆性正常子宫内膜增生被称为子宫内膜增生[4]。
综上所述，在子宫内膜癌前病变诊断标准的认识上，ein命名体系明确强调了子宫内膜组织结构的异常改变，比强调不典型增生的细胞异型性更符合子宫内膜癌前病变的特征，更易于使组织病理诊断标准趋向一致，便于病理医师和妇科医师的理解和掌握。从而促进子宫内膜癌前病变的病理诊断及临床诊疗方案实现标准化。
【参考文献】
[1]baak jp, mutter and who94[j].j clin pathol, 2005, 58(1):16
[2]mutter gl,baak jp,crum cp, et al .endometrial precancer diagnosis by histopathology, clonal analysis, and computerized morphometry[j].pathol,2000,190(4):462469
[3]baak jp,van diermen b, steinbakk a,et al. lack of pten expression in endometrial intraepithelial neoplasia is correlated with cancer progression[j]. hum pathol, 2005, 36(5):555561
[4]魏丽惠,张育军,回允中.子宫内膜上皮内瘤变和子宫内膜不典型增生[j].中国妇产科临床,2001,2(1):4546
作者：朱晓萍，王彩霞，王桂梅，吕淑慧，王晓 作者单位：佳木斯大学附属第一医院病理科，黑龙江 佳木斯 154003
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