[摘要]城市定制型补充医疗保险是我国各地在建立健全多层次医疗保障体系过程中的积极探索和有益尝试。当前，我国定制型医保发展迅速，但一定程度上还存在竞争失序、定价粗放、衔接不畅、宣传偏差等问题。主管部门与各地政府应健全定制型医保的监督管理制度，规范竞争与发展环境，合理设置保险责任，科学厘定保险费率，实事求是进行产品宣传，确保定制型医保项目的持续稳定运行，更好地满足广大参保群众不同层次的医疗保障需求。
[关键词]城市定制型补充医疗保险；普惠保险；惠民保；医疗保障
党的“十八大”以来，我国医疗保障制度改革持续推进并取得显著成就，短时间内建立起世界上规模最大、覆盖人口最多的基本医疗保险体系（以下简称“基本医保”），在破解“看病难、看病贵”以及有效缓解“因病致贫、因病返贫”等方面发挥了重要作用。随着中国特色社会主义进入新的历史阶段，基本医保已经不能满足广大人民群众对健康福祉的更高需求，商业健康保险等更高水平的医疗保障项目亟待丰富和完善。2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”在《意见》指引下，全国各地开始积极探索不同形式的补充医疗保险项目。其中，城市定制型补充医疗保险（以下简称“定制型医保”）是一种为当地基本医保参保人群“量身定制”的医疗保险，一经问世就得到快速发展，在全国范围内呈现“遍地开花”之势[1]，一方面显示各地建立健全多层次医疗保障体系的主动性和积极性高涨，另一方面也说明广大人民群众在基本医保之外有更高的医疗保障需求。在此背景下，本文认为有必要结合各地实践情况，理性分析定制型医保可能存在的风险与不足，提出完善的对策建议，确保其健康持续发展，惠及更多群众。
1定制型医保的地方实践
1.1定制型医保的发展概况。相对于基本医保，我国的定制型医保起步较晚。2015年，深圳市人社局印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》，试行通过政府招标采购，委托商业保险公司承保重特大疾病补充医疗保险业务，这一“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资”的做法，被视作我国定制型医保的雏形。2018年12月，南京推出“惠民健康保”，珠海推出“大爱无疆”定制型医保。2019年，广东广州、佛山、惠州以及海南先后推出定制型医保产品。2020年，定制型医保产品爆发式增长，截至2020年底，全国共有23个省（自治区、直辖市）178个城市投放106款省级或省级以下定制型医保产品；2020年有5款全国版定制型医保产品上线销售，总覆盖人口超过4000万人[2]，保费收入超过50亿元。2021年1月，又有吉林、辽宁丹东、江苏无锡、浙江绍兴、山东泰安、湖北武汉、广东汕尾、四川南充、云南昆明等省市全新加入。截至2021年1月底，全国有省级定制型医保产品21款，地市或县级（江西上饶万年为唯一县级定制）定制型医保产品99款，共计120款（不包含5款全国版定制产品），覆盖全国24个省、自治区、直辖市共193个城市。1.2定制型医保的属性及主要特征。理论上，根据责任主体不同，可将医疗保险划分为社会医疗保险和商业健康保险[3]。前者由国家立法强制实施，政府相关职能部门负责运营管理，直接责任主体为政府；后者则是在政府监管下，商业保险公司运营管理并自负盈亏，投保人自愿参加，直接责任主体为保险公司。所谓定制型医疗保险，是指在地方政府引导下，针对基本医保的保障缺口和当地参保群众的实际需求，商业保险公司受托或自主开发和销售，参保人自愿参保的定制型补充医疗保险项目。2020年11月，国家银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称《规范通知》），明确了定制型医保的商业属性。无论从理论上还是从监管政策上判断，定制型医保均属于商业健康保险范畴的补充医疗保险。与社会医疗保险相比，定制型医保除了具有商业性和补充性的特征外，还有以下显著特征。第一，保费低、保额高。从定价来看，定制型医保产品的保费多数为每人每年49~99元，远低于类似保险责任的其他产品，也低于城乡居民医保（仅为其个人年缴保费的17%~35%左右）。从保额来看，定制型医保产品的总保额在100万~300万元/年，个别产品的总保额甚至高达400万元，属于较高水平保障。第二，限制少、门槛低。定制型医保投保时无需体检与核保，多数不设置年龄、性别、职业、既往病史、健康状况等投保限制条件，甚至无需健康告知、允许带病投保，不设置等待期（观察期），所有基本医保参保人均可按照自愿原则选择是否参保。第三，渗透强、发展快。定制型医保产品借助互联网平台进行投放，参保人可以通过移动终端投保，综合投放效率高、渗透性强。另外，定制型医保以基本医保参保人为覆盖对象，而我国基本医保参保率已达96.4%，基于这一有利条件，加上地方政府的支持推动，定制型医保发展速度惊人。
2定制型医保的潜在风险和不足
2.1有序竞争格局尚未形成，存在竞争失序风险。定制型医保的核心在于“因地制宜、量身打造、一城一策”，但由于定制型医保发展势头迅猛，而监管政策的制定和出台滞后，因此部分保险机构紧抓政策空档期，采取比拼规模、抢夺保费的粗放式经营，甚至以价格战来抢占市场[4]，增加了市场竞争失序风险。具体表现在：第一，城市之间产品同质化严重，未能真正体现“因地制宜”；第二，出现“一城多策”，即一个城市对应多款定制型医保产品，而产品实际保障责任并无显著差异，同质产品过多导致参保人无所适从和市场过度开发，甚至引起恶意竞争，从而可能引发市场“公地悲剧”。2.2与社会医保联动协调不足，存在衔接不畅问题。与基本医保和大病保险等社会医保的无缝衔接，应该是各地定制型医保的重要“卖点”。但分析发现，现有定制型医保与社会医保之间的联动协调不足。第一，免赔额设置过高。多数定制型医保产品设置2万元左右的年度免赔额，个别达3万元，对大部分参保患者而言这是一笔不小的经济负担。第二，责任范围互补不足。定制型医保的保障责任主要是高额住院医疗费用保障和特殊药品费用保障，仅有少部分产品设计了门诊特殊病种和门诊慢性病保障责任，半数以上产品将责任范围限定在社会医保目录范围之内，并未进行拓展。第三，结算同步性较差。由于定制型医保属于商业保险项目，又刚刚兴起，多数城市商业保险与基本医保、大病保险结算系统尚未实现对接，暂时不能与社会医保实现同步、即时结算，需要事后申请理赔，影响了定制型医保产品的保障效率。2.3产品自身未受到足够重视，存在运营风险。对定制型医保而言，应依据不同地区人口年龄、性别、职业，甚至文化教育水平等特征，结合当地社会经济发展水平、医疗卫生资源配置、疾病谱、基本医保运行绩效等情况，充分考虑群众医疗保障需求而设计不同的产品，进行产品定价。但是，当前保险公司在定制型医保费率厘定时，健康风险定价机制应用不充分，仅有深圳等极少数地区明确是基于过往数年相关经验数据进行产品定价，多数地区直接采取简单、粗放的低价策略。由于保险公司的工作重心并不在定制型医保产品本身，而是在于对参保人其他保险需求的深度挖掘与二次开发，因此缺乏科学的费率测算，定制型医保运营的安全性、稳定性和持续性难以得到有效保证，甚至导致“昙花一现”，最终破坏商业健康保险的经营环境，损害参保人的根本权益。2.4宣传引导不够全面，参保人有被误导的风险。同其他商业健康保险相似，定制型医保条款内容多、专业性强。对非专业的参保人而言，容易被定制型医保的亲民价格与低参保条件所吸引，加上保险机构在介绍定制型医保的保险金额、参保条件、产品续保、政府态度等内容时不够全面或准确，从而容易使参保人忽视条款细则。第一，保险金额。定制型医保产品的保额确实普遍较卫生经济研究2021年4月第38卷第4期总第408期高，但保险公司一般只强调累计总保额，即由不同责任各自保额的加总求和，而实际上保险公司给付时是以不同风险责任保额为限。例如，某定制产品包含三项责任：目录内住院费用、目录外住院费用和特药费用，保额均为100万元，保险公司宣传时强调总保额为300万元，实际上若参保人发生目录外住院费用为150万元，最多能够获得保险公司的给付金额是100万元。第二，既往症除外。多数定制型医保产品允许参保人带病投保，但实际条款中某些特定疾病的费用责任则是被列为除外的，即因这些疾病所导致的医疗费用支出，保险公司不承担给付责任。第三，是否保证续保。定制型医保是一年期健康保险产品，目前绝大多数不含保证续保条款，即保险公司有权在参保人后续投保时因上一期的健康受损而拒绝继续承保。第四，是否得到地方政府支持。政府的支持能够有力提升定制型医保的影响力，但不是每个城市的定制型医保都有地方政府的“背书”，一旦出现冒用政府名义虚假宣传的情况[5]，消费者有被误导的风险。
3定制型医保的发展对策
3.1健全监督管理制度，规范竞争与发展环境。良好的市场环境是定制型医保稳定和持续发展的重要条件。《规范通知》明确要求，定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度，遵从商业保险经营规律，市场化运作；并特别强调加大日常监管工作力度，重点查处恶意压价竞争，违规支付手续费，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者等违规行为。因此，各保险公司首先应按照监管制度要求，建立健全公司内部对定制型医保业务的管理制度，做好业务风险评估，科学设定业务发展目标，规范自身及分支机构参与市场竞争的行为。其次，各地政府应保持清醒认识，对定制型医保业务开展专项研究，结合本地实际情况分析潜在风险，理清发展思路，完善发展对策，把控发展节奏，避免出现在“政绩攀比”裹挟下的发展失序和监管失策。3.2合理设置保险责任，实现项目守正创新。保险责任是保险产品的核心，直接影响保障水平和效果。定制型医保项目在设计保险责任和制度安排时，既要遵守商业保险运营的基本要求，又要考虑其针对社会医保的补充作用，守正创新。第一，根据当地基本医保实际保障水平及参保人的切实需求，设计定制型医保的保险责任范围，重点考虑社会医保目录外费用和地方性疾病的保障责任，打造具有地域特色的定制型医保产品，最大程度实现定制型医保与社会医保的“无缝衔接”，避免“简单模仿”或“直接抄袭”。第二，通过搭建健康大数据信息平台，科学拓展定制型医保的健康管理等增值服务内容，一方面借助健康管理服务提高参保人对保险产品的认可度和粘性，另一方面通过健康管理服务将风险管理端口前移，降低健康风险事故发生率，从而减少保险金给付。3.3科学厘定保险费率，确保项目持续稳定运行。科学合理确定产品费率是定制型医保项目持续稳定运行的根本前提。目前，多数定制型医保产品的定价采取不考虑年龄、性别、职业等一切健康风险差异，同一地区统一价格，且价格较低。这种定价方式操作简单，参保人接受度较高，但是过于粗放和简单，存在保险金收支失衡和参保人逆选择等风险。本文建议，利用社会医保补偿发生率、基金收入支出等相关经验数据，合理测算定制型医保的参保规模，坚持长期精算平衡原则，在惠民便民的前提下，相对合理地设定产品价格，可以参考湖北、河北等地做法，分年龄段设置保险费率，既能在一定程度上减少逆向选择风险[6]，又能体现定制型医保项目的权利与义务对等原则，有利于定制型医保项目的持续稳定运行。3.4实事求是进行产品宣传，切实保障参保人权益。产品宣传是推广定制型医保项目的必要手段，可有效提升参保人数规模，满足大数法则，从而实现风险分散。在进行项目宣传时，保险机构应严格遵守相关法律法规，实事求是开展宣传。第一，对免赔额、保险金额、责任范围和除外责任等重要事项，应作出全面且通俗易懂的解释说明，合理引导参保人的保障预期，减少后期理赔争议。第二，对地方政府暂未参与的项目，严禁冒用政府名义进行宣传和推广，同时，地方政府也应尽量避免简单发文撇清关系的做法，应在充分沟通的前提下，对社会作出联合说明，减少定制型医保项目的负面影响。第三，对夸大宣传和消费误导等问题，监管部门应联合地方政府第一时间予以干预处理，如取消相关项目准入资格、纳入诚信黑名单、全社会通报等，提升震慑效果，切实保障参保人权益。
参考文献
[1]许闲.对“惠民保”的冷思考[N].中国银行保险报，2020-11-27（002）.
[2]燕达夫，张立光.惠民保的定性定位（二）[N].中国银行保险报，2021-01-05（005）.
[3]卢祖洵.医疗保险学（第4版）[M].北京：人民卫生出版社，2017.
[4]潘铎印.“网红爆款”惠民保还需严监管[N].人民政协报，2020-12-21（007）.
[5]李晨阳.“惠民保”要让惠民落到实处[N].经济日报,2020-11-24（003）.
[6]许闲，罗婧文,王佳歆,等.普惠保险在健康管理中的应用———基于惠民保的深度分析[J].保险理论与实践，2020（12）：22-34.
作者:郑先平 童潇 吴超男 刘雅 谭萍芬 单位:1.江西中医药大学经济与管理学院 2.南开大学卫生经济与医疗保障研究中心
