【摘要】目的评价中国国家卫生健康委员会－比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目三期（简称“中盖结核病项目三期”）吉林省支付改革试点地区———德惠市按病种全疗程付费模式的实施效果，为“十四五”期间结核病防控策略提供参考依据。方法２０１８年在比尔及梅琳达·盖茨基金会和中盖结核病项目三期专家的指导下，制定本地化的临床路径，并按照临床路径和实际费用确定付费标准（普通肺结核全门诊３６００元，全疗程９０００元），实行门诊“按人头全疗程打包付费”、住院“按单病种付费”管理的模式，取消门诊和住院患者报销起付线，医疗费用按照７０％的比例报销；收集整理德惠市传染病医院项目试点前后（２０１７年与２０１８年）肺结核患者门诊及住院的诊疗费用情况，分析比较项目试点前后患者自付比例。结果肺结核患者住院比例由２０１７年的１６．９％（８７／５１５）降低至２０１８年的１４．５％（１００／６８９）；２０１８年门诊费用同比减少１８．１％（１６７７０６．８／９２８４８１．２），住院费用同比减少６．６％（２９３１８．４／４４５９４６．６）；２０１８年门诊次均费用和住院次均费用分别为３４０．２元和４０４４．９元，较２０１７年分别降低２９．５％（１４２．６／４８２．８）和２１．１％（１０８０．９／５１２５．８）。２０１８年完成全疗程治疗的肺结核患者（除结核性胸膜炎外）费用中位数为３６５１．３（１９５２．５，６１２２．９）元，较２０１７年下降２０．５％（９４１．３／４５９２．６）；２０１８年门诊和住院费用自付比例均为３０．０％（２２８２３２．３／７６０７７４．４；１２４９８８．５／４１６６２８．２），分别低于２０１７年门诊费用自付比（３８．５％，３５７６７４．５／９２８４８１．２）和住院费用自付比（３３．２％，１４７８６５．９／４４５９４６．６），差异均有统计学意义（χ２＝１０１６．０００，Ｐ＜０．００１；χ２＝１８６．０００，Ｐ＜０．００１）。结论德惠市按病种全疗程付费模式采用规范化制度的干预措施，控制了不合理的医疗费用增长，减轻了患者的经济负担。
【关键词】结核，肺；保险，健康，补偿；临床路径；患病代价；策略
肺结核是因病致贫、因病返贫的重要原因。如果能够合理规范完成疗程，绝大多数患者是可以治愈的，也能避免患者发展成为难治的耐药肺结核［１］。吉林省于２０１６年实施中国国家卫生健康委员会－比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目（简称“中盖结核病项目”）三期，其主要目标之一是探索新的经费保障政策，规范定点医院诊疗行为，控制不合理医疗费用［２］。吉林省德惠市在２０１７年被确定为医疗保险（简称“医保”）支付方式改革试点地区，历经１年的准备阶段，２０１８年正式实施支付方式改革方案。笔者通过调查吉林省德惠市医保支付方式改革实施情况，分析德惠市按病种全疗程付费模式的实施效果，为完善结核病相关政策提供依据。
资料和方法
一、资料来源１．研究对象：２０１７年及２０１８年德惠市传染病医院纳入治疗管理的普通肺结核患者，分别为５１５例和６８９例。医疗费用的计算中，完成全疗程治疗的肺结核不包括结核性胸膜炎。２．纳入标准：确诊并接受治疗的活动性肺结核门诊和住院患者，诊断标准依据《ＷＳ２８８—２０１７肺结核诊断》［３］。３．排除标准：耐药肺结核患者。二、干预措施德惠市通过开发支付改革方案确定普通肺结核全门诊和全疗程的支付标准，实行门诊“按人头全疗程打包付费”、住院“按单病种付费”的管理方式，形成按病种全疗程付费模式，以多部门合作、出台支付改革方案及分级诊疗政策、培训、技术指导等步骤逐步实施。１．支付改革方案：德惠市２０１８年制定了《关于落实德惠市新型农村合作医疗肺结核支付方式改革实施方案（试行）的通知》［４］，取消门诊和住院患者保险起付线（６００元）以及新型农村合作医疗（简称“新农合”）目录外限制，诊疗费用按照７０％的比例报销，由后付制变为预付制，严格按照临床路径进行规范诊疗，实际医疗费用未超过支付标准，按照支付标准进行结算，结余部分归定点医院。２．支付标准：普通肺结核全门诊３６００元，全疗程９０００元，实行门诊“按人头全疗程打包付费”、住院“按单病种付费”管理。３．临床路径及相关制度：在比尔及梅琳达·盖茨基金会、中盖结核病项目三期专家的指导下，德惠市参考近３年的本地患者医疗服务项目，结合德惠市实际情况，依据文献［３］和文献［５］中的肺结核诊断和治疗路径规范，于２０１８年制定了德惠市本土化临床路径，涵盖了肺结核门诊和住院全疗程的诊疗内容，满足国家规范诊断治疗的基本要求，包含规范治疗的具体措施，以及标准化诊断和治疗管理的流程等［６］。在２０１７—２０１８年通过培训、技术指导、专家坐诊等措施提升了德惠市诊疗服务质量，此外，吉林省还制定了肺结核分级诊疗制度［７］和临床质量控制制度［８］，成立省级、地市级专家组，每年至少４次对结核病定点医疗机构进行现场质量控制和考核，规范患者转诊，县级定点医疗机构负责普通肺结核患者诊治，疑难重症和耐多药肺结核患者及时向上级定点医疗机构转诊。三、相关定义（１）普通肺结核：未进行耐药筛查或药物敏感性试验（简称“药敏试验”）结果为利福平敏感的肺结核患者［６］；（２）全门诊指肺结核患者诊疗过程全部在门诊；（３）全疗程指肺结核患者治疗模式为全门诊治疗或住院＋门诊治疗；（４）医疗费用：患者实际在医院门诊及住院支出的总费用，包括医保报销费用和患者自付费用，不包括免费抗结核药品的费用。四、统计学处理采用Ｅｘｃｅｌ２０１３软件进行数据整理，使用ＳＰＳＳ２３．０软件进行统计分析。计数资料采用“百分率或构成比（％）”进行描述，组间差异的比较采用χ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结果
一、肺结核患者诊疗人次及治疗模式情况２０１７年及２０１８年德惠市肺结核患者门诊人次分别为１９２３次和２２３６次，２０１８年门诊人次较２０１７年增长１６．３％；住院人次分别为８７次和１０３次，２０１８年住院人次较２０１７年增长１８．４％（２０１７年与２０１８年德惠市部分肺结核患者在吉林省结核病医院和长春市传染病医院住院治疗，全疗程未在德惠市诊治，未纳入统计）。２０１７年及２０１８年在本地接受治疗的患者分别为５１５例和６８９例，接受治疗的肺结核患者中结核性胸膜炎分别占２．７％（１４／５１５）及４．５％（３１／６８９）。所有接受治疗的肺结核患者的治疗模式有两种，一种是全门诊治疗模式，另一种是住院＋门诊治疗模式；２０１７年这两种模式的比例分别为８３．１％和１６．９％，２０１８年的比例分别为８５．５％和１４．５％。见表１。二、完成疗程的患者门诊及住院费用及次均费用情况２０１７年和２０１８年接受治疗的肺结核患者（除外胸膜炎患者）全部完成了疗程。治疗成功例数分别为４３７例和６０７例，治疗成功率分别为８７．２％（４３７／５０１）和９２．２％（６０７／６５８）。德惠市肺结核患者门诊医疗总费用由２０１７年的９２８４８１．２元下降到２０１８年的７６０７７４．４元，住院医疗总费用由２０１７年的４４５９４６．６元下降到２０１８年的４１６６２８．２元；２０１８年德惠市门诊费用同比减少１８．１％，住院费用减少６．６％；２０１７年及２０１８年德惠市次均门诊医疗费用分别为４８２．８元和３４０．２元，２０１７年及２０１８年次均住院医疗费用分别为５１２５．８元和４０４４．９元，门诊和住院次均医疗费用同比分别下降２９．５％和２１．１％。见表２。２０１８年完成全疗程治疗的肺结核患者（除外结核性胸膜炎），每例全门诊治疗及住院＋门诊治疗的费用中位数分别为１３７２．７（９６８．９，２９８５．２）元和５２５６．７（２８５３．１，７７９５．３）元，与２０１７年相比，分别降低６２．０％（２２４２．６／３６１５．３）和４３．８％（４１００．４／９３５７．１）。２０１８年完成全疗程治疗的肺结核患者（除外结核性胸膜炎）每例费用中位数为３６５１．３（１９５２．５，６１２２．９）元，比２０１７年降低２０．５％（９４１．３／４５９２．６）。见表３。三、完成全疗程治疗的肺结核患者门诊和住院医疗费用自付比例变化情况２０１８年除了免费抗结核药品外，门诊和住院＋门诊医疗费用自付比例均为３０．０％，低于２０１７年门诊费用自付比例（３８．５％）和住院＋门诊费用（除免费药品费用外）自付比例（３３．２％），差异均有统计学意义（χ２＝１０１６．０００，Ｐ＜０．００１；χ２＝１８６．０００，Ｐ＜０．００１）。见表４。
讨论
我国医保支付方式广泛实行的是按服务项目付费，由此产生了医疗费用增长过快、医保支付标准欠合理、医疗机构没有积极性等一系列问题［９］。２０１０年，江苏省苏州市新农合实施单病种结算，医疗费用平均降幅约为１７．６％，全市３年共降低医疗费用近２２００万元，取得了较好的控制医疗费用的效果［１０］。我国肺结核患者医疗保障水平较低，患者直接医疗费用经济负担重［１１－１３］，肺结核诊疗报销比例不高直接影响患者的经济负担，不能满足患者的医疗保障需求。肺结核治疗需要联合用药，疗程长，多数患者因贫困导致治疗依从性差［１４］。尽管我国对肺结核患者免费提供部分治疗药物和检查，但免费的一线抗结核药品、胸部Ｘ线摄片及痰涂片检查，人均约４００元，仅占患者门诊医疗费用的１０％［１４］，而肝肾功能、血常规、痰培养检查和不良反应处理等基本医疗服务项目还未纳入免费政策［１５］，一些治疗药物、病原学检测等服务项目并不在医保报销目录内；在中盖结核病项目三期实施前，德惠市肺结核患者自付比例较高，实际补偿比为６７．５％［１］，与湖北省宜昌市类似（７０％）［１６］，高于２００９年全国肺结核门诊实际补偿比（４０％）［１７］及贵州省实际补偿比（５３．５％）［１８］，自付比例低于江苏省部分农村地区（７２．７９％）［１９］。此外，不合理的诊疗方案等因素导致患者医疗费用居高不下，例如滥用各种“保肝药”及二线抗结核药品，增加了患者的经济负担，使患者产生耐药的风险；临床医生的诊断能力不足，没有早发现、早诊断肺结核也会增加患者医疗费用支出［２０］。因此，进行肺结核医保支付方式改革势在必行。２０１８年，德惠市正式启动的医保支付方式改革对肺结核患者就诊、医疗费用、经济负担等方面产生了重要影响。在改革前，德惠市进行了广泛的社会宣传，强化肺结核患者分级诊疗，患者转诊到上级医院必须持有德惠市传染病医院转诊单，转诊到上级医院的报销比例低于德惠市。德惠市２０１８年传染病医院门诊人次同比增长１６．３％，住院人次同比增长１８．４％，呈现患者回流的良好态势，表明当地医疗服务质量得到一定提升，分级诊疗转诊机制、广泛宣传等干预措施发挥了积极作用。以往肺结核的医保报销模式以住院为主，为了获得高比例的报销，患者多选择住院治疗，增加了医保基金的支出［２１］，住院费用是导致医疗总费用高的原因之一［２２］。世界卫生组织（ＷＨＯ）主张肺结核以短程化疗为主，不主张住院治疗，应明确肺结核患者的住院指征，降低患者医疗费用，避免院内感染和耐药菌株的传播。因此，政策和制度上要完善医保报销政策，提高门诊报销比例［２３］，避免患者滥用住院服务。德惠市医保支付方式改革已经显现出优化医疗资源分配的效果，２０１７年全门诊治疗模式比例由８３．１％上升至２０１８年的８５．５％，住院＋门诊治疗模式比例由１６．９％下降至１４．５％。医保基金管理的目的是保证参保人员的基本医疗需求，控制不合理的医疗费用，实现费用控制机制的良性循环［２４］。德惠市实施支付方式改革后的医疗费用变化与湖北省实施按病种定额支付政策的效果类似［２５］，门诊和住院费用以及次均门诊和住院费用降低明显；德惠市２０１８年肺结核患者门诊医疗总费用下降至７６０７７４．４元，门诊费用同比减少１８．１％，住院医疗总费用下降至４１６６２８．２元，住院费用减少６．６％；门诊和住院次均医疗费用同比分别下降２９．５％和２１．１％。次均医疗费用是直接反映费用控制效果的指标，次均医疗费用涨幅的变化也是评价医疗费用控制效果的直接指标。德惠市肺结核患者门诊医疗总费用、住院医疗总费用、次均医疗费用均下降明显，医疗费用控制效果明显。２０１８年德惠市肺结核患者（除外结核性胸膜炎）全门诊治疗模式及住院＋门诊治疗模式每例患者费用中位数为１３７２．７元和５２５６．７元，低于普通肺结核患者全门诊３６００元和全疗程９０００元的标准，表明新的医保支付模式（实际医疗费用未超过支付标准，按照支付标准进行结算，结余部分归定点医院）有助于减少患者的医疗费用。从患者的医疗费用分担来看，门诊和住院患者的自付比均达到３０．０％，低于改革前的门诊和住院患者自付比例（３８．５％和３３．２％），降低了患者负担的医疗费用。总体而言，德惠市医保支付方式改革效果初步显现，患者自付费用控制在直接医疗费用的３０％以内，减轻了患者的经济负担。德惠市通过政策保障了肺结核支付方式改革具有可持续性。但目前支付方式改革对供方的研究还不足，如按单病种付费与按服务项目付费比较，医务人员报酬减少，可能会使其对单病种付费支付模式产生抵触情绪，影响医疗服务质量，因此未来有必要建立合理有效的激励机制，对提高医务人员报酬进行探讨和研究。
作者：张铁娟 潘艳 马建军 侯伟 张膑
