摘要：随着我国的医疗改革逐步推进，多元化的医疗保险费用支付方式正逐步融入医院管理中。广东省应用大数据和智能化技术，创新医疗保险费用支付方式，规范医院服务，提高医疗质量，提升医疗保险基金的高效使用率，提升了群众的获得感和幸福感。文章就广东省的医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响进行分析，比较不同的医疗保险费用支付方式，探讨医疗保险费用支付方式的改革趋势，以供后续的研究。
关键词：医疗保险；费用支付；支付方式改革；医院管理
医疗保险费用支付方式的变化对于现代医院管理具有重要意义，现代医院应该对医疗保险费用支付方式改革持有积极态度，深刻理解改革变化给医院管理所带来的影响，加强控制医院费用成本，提升医院的医疗水平，进一步提升医院的经济运行能力和竞争实力，提高医院的经济效益和社会效益，实现医院可持续发展与创新的目标。
一、医疗保险费用支付方式概述
我国的医疗保险费用支付方式也就是医疗保险费用的结算或补偿支付，实现了医疗保险费用的最终保障功能。通过政府拨款或者自然人自行缴纳的费用用于补偿自然人因病就医带来经济损失的医疗保险基金，而医疗保险费用支付方式将补充这种经济损失。医疗保险是民生保障系统的重要部分，将资金筹集、管理和支付待遇的三大社会保障要素综合在一起。一个地区的医疗保险缴费群体和基数确定之后，该地区的年度参保人员的缴费总额也就具有相对固定性。国家政策上规定了参保人的医疗保险费用的支付和待遇水平，参保人在医疗服务中有固定的医疗报销范围和比例，但是国家政策并没有对参保人的医疗服务数量和种类进行明文规定。所以，多数的参保人可以在医院接受医疗服务的费用也就有了变化性，而这种变化可以通过医院管理基金中的医疗保险费用支付方式进行有效管控。
二、我国医疗保险费用的支付方式比较
目前我国的医疗保险费用支付方式主要有以下几种：
（一）按病种付费方式
按病种付费方式是根据国际疾病的分类标准将病人的疾病分为不同的组别，根据不同的疾病组别规定了不同的医疗费用规格，根据病人的疾病组别对医院进行医疗费用的预先支付。这种支付方式既可以改变保险机构的被动状态，降低保险风险，促进经济效益不断积累，也可以有利于医院的规范化管理，减少医院财务漏洞，提高医院服务声望，方便医院管控。但是按病种支付中疾病付费的种类有限，无法囊括所有疾病类型，并且医院对于病种费用机制的管控不足，无法实现疾病和支付费用的灵活调价。
（二）按服务单元付费方式
按服务单元收费方式是指保险机构按照病人规定的医疗服务项目进行单元划分，然后将一个单元医疗服务所消费的费用进行支付。病人所接受的医疗服务费用越高，医院所提供的支付费用也就相应提高，服务单元也就越全面。这种方式操作性强，方法简单，适用性强，具有良好的推广优势。但是按服务单元的付费支付方式有一定的延后性，也容易助长歪风邪气，引诱参保人的过度支付行为；同时部分医院对于药品的自由定价，将损害参保人员的切身利益。
（三）按服务项目付费方式
按服务项目收费方式是目前医院内应用最为广泛和最早的收费方式，是根据病患治疗所需的医疗服务项目内容如检查、治疗、住院、手术等分别计费，然后再通过医疗保险结构根据规章制度向定点医院付费的方式。这种付费方式充分考虑了病患的个体治疗差异，针对服务项目收费，将医院的收入同服务质量挂钩，容易调动医务者的积极性。但是这种付费支付方式无法约束医疗机构的保险服务行为，无法控制服务项目费用快速上涨的行为，不利于对医疗费用的管控和医院自身管理成本约束。另外，服务项目需要逐项审核，增加了医院的管理成本。医疗服务项目的计费标准难以科学合理化地制定。
（四）按人头付费方式
按人头付费方式是根据医院服务的总人数来确定费用收取，是属于预付费模式。保险机构按照参保人数在规定的期限内向医院支付一定数量的支付费用，而医院在此期间提供符合费用范围的相关医疗服务，不会额外收取其他费用。通过按人头付费方式有利于医院对于财务收入方便管理，可以有效控制医院中各项医疗服务费用，提高医院的经济效益，降低医院的医疗负担。但是按人头付费方式无法保障病人的医疗服务质量，对于重症病患的接纳有一定的局限。（五）ＤＲＧｓ－ＰＰＳ付费方式ＤＲＧｓ－ＰＰＳ（ＤｉａｇｎｏｓｉｓＲｅｌａｔｅｄＧｒｏｕｐＳｙｓｔｅｍ－ＰｒｏｐｅｃｔｉｖｅＰａｙｍｅｎｔＳｙｓｔｅｍ）付费方式是指按疾病诊断相关分组预付费方式，意思就是在疾病诊断相关分组的基础上，综合考虑病人的年龄、并发症以及治疗方式、疾病诊断严重度等多个因素，将相同特性的病人分入同一个组别中，然后根据不同的病例诊治情况科学分析得出不同组别的收费规定。同时将医院治疗费用和病人的实际花费进行综合考虑，合理制定不同的收费标准。
三、我国医疗保险费用支付方式的改革趋势
（一）大力推行按病种分值付费，实现医保费用的精准支付
随着我国科学技术的快速发展，医院在医疗服务中全面引入了大数据、人工智能等新兴技术。如广东省利用大数据技术，归纳整理全省的医院的近期住院病例，通过“疾病诊断＋治疗方式”进行科学合理性分组，同时推行“大病重病分值高、小病轻病分值低”的新型按病种分值付费模式。通过大数据的区域点数运算，合理规定医院的总额预算，根据年度支付费用和全市地区的总分值计算费用收取范围，实现对医疗服务机构的精准支付，保障医疗保险费用的合理有效利用，杜绝过度支付和基金浪费等医疗行为。各医院综合分析全市病患的临床案例和疾病分类，健全医疗服务质量评价体系，将医疗支付、管控和评价形成统一的标准体系。广东省的按病种分值付费模式实行后，可以有效管理医保支付行为，减少医保基金流向医疗保险机构的可能性，引导医疗机构在公开公正的规则下将服务和支付费用等同，激励医疗机构重视医疗服务质量。截至目前，广东省收录的常见参考病种８８９７个，其中适合基层医疗机构诊治的同病种同分值的病种增加到９１６个，对广东省全省改革为按病种分值付费模式具有重大指导作用，也为全国基本医疗保险费用的支付方式改革提供实践经验。
（二）实行多元化医保支付方式，构建多方参与格局
广东省针对不同的医疗服务，因地制宜地实行多元化医疗保险费用支付方式改革。例如，针对病患的住院医疗服务，可以按照病种分值付费或者是按疾病诊断相关分组付费，而对于长期或慢性病相关的住院治疗服务，如精神病、安宁疗护，可以按照床位日付费方式；对于基础的医疗服务，可以按照人头付费，也可以创新实践人头付费和慢性病医疗服务的结合措施；而对于那些较为复杂的病例和门诊费用等，可以按照服务项目或者单元付费方式。广东省部分医院也在积极实践和探索中医药诊疗的支付方式，为病患提供合适的中医药服务。对于目前实践应用最广的按病种分值付费方式，在病种分值的目录库中要实行动态调整模式，在医保机构和医疗机构之间实行公开平等的协商，成立医保支付方式的评议小组，最大限度地收集和听取医疗卫生系统的意见，完善能够适用于各方都可以接受的医保支付方式，确保支付方式的科学和精准。广东省实施的“结余留用，合理超支分担”激励政策和风险分担机制，将有助于医保支付与监管体系的一体化、智能化改革，提高医疗机构的成本管控能力，激励医疗机构积极主动参与医疗保险费用支付方式的改革。
（三）强化医保对医疗行为的监管，创新医疗保险监管方式
随着现代科技技术与医院设施设备的高度融合，医院在构建智能监控系统体系，将大数据技术应用到医疗保险费用支付过程中，将医患的付费方式和过程记录在同一个数据库系统中，方便一体化运行。同时，将医疗保险费用管控转变成对医疗行为即医疗费用和医疗质量的双重监管，强化医保对医疗服务的全面监管。广东省各地级以上的城市要将保险费用支付相关的考核评价制度和监管制度尽快完善，把评价结果与医疗保险基金支付相关联，建立健全医保医师的监管制度，而医保监管也要扩展到医务人员的服务行为中，同时将监管的评价结果按照相关规定定期公布给公众，实行全民监督。在医疗保险费用支付方式的改革中，将支付方式相关基础数据和诊治数据进行实时记录生成，结合相应的法律法规构建大数据智能统计系统，把数据实时录入更新、分类归纳叠加自动化，并将支付行为和监管信息同步传输记录。通过这样的智能化监管系统将实现病患医疗保险费用支付方式的查询、分析、预警、反馈和监管等行为。系统将病患的诊治服务在大数据库中精准定位查询、分析和主动预警，向医疗机构自动推送医疗保险费用数据，督促医疗机构自我管理，纠正不合规行为，推动医保医疗共同发展。利用智能化监管系统可以加强病患的身份检验和审核，充分利用人脸识别技术加强参保人身份核实，规避冒名和虚假住院行为，全方面覆盖监管医疗机构。通过智能识别、人工审核和专家评估等方式实现医保数据的监管，提高医疗费用和医疗质量的精细化管理。
四、医疗保险费用支付方式的变革对医院管理的影响
（一）提高医疗质量和医疗效率
医疗保险费用支付方式的改革把医院的医疗效率和医疗质量作为重点监管对象，让医院更加关注病患的住院时长和床位的利用率。为了提高医疗效率，可以通过调整和优化相关的医疗工作模式，提升医疗工作者的专业素质。医院管理方面，需要加强相应的基础医疗技能培训，方便掌握医务技能和工作经验，进而提高医疗工作者的医疗水平。医保部门结合医保支付改革形式创新引用评级管理的方式，评价医院的信息目录、医治费用和医疗质量等，督促医院提高医疗质量，保证医疗服务的顺利运行。同时，医院为人民服务的宗旨中存在社会公益性的服务项目，既可以保障人民群众生命健康，也帮助医院提高知名度和公信力。但随着医药费用的上调，部分医院已经失去公益性项目扶持，转而追求利益最大化，不利于医院可持续发展。所以，通过相关政策调节、结合医院高效监管，推动医院医疗保险费用支付方式改革，助力医院的长远发展。
（二）有效控制医疗成本
医疗保险费用支付方式的改革将减少医院在医疗费用上的消耗，降低医院的实际财政压力，有效控制和明确医院的医疗成本支出，细化各种医疗费用的收支，从而选择更加经济和科学的医疗成本控制方案，进而提高医院的经济效益。所以，医疗保险费用支付方式的改革对于医院管理中医疗的成本监控具有积极作用。医院的可持续发展前提是加强经济管理，扩大经济收入和支出之间的差值，创新和优化医疗诊治和服务质量，降低医疗费用的成本支出。观察和研究发展医院的医疗费用支出的大比例是药品支出，需要相关医疗人员对于药品费用的有效控制，保障病患药品安全性和实用性的同时降低医疗成本，提高医院本身的经济运行效率，实现医院可持续发展。
（三）提高医院管理效率
随着医疗保险费用支付方式的改革，将信息管理技术融入医院数据管理中，保障医院数据的安全性和准确性，为医院数据信息服务提供高效管理。医院的信息管理中心与病案室管理之间有着非常紧密的联系，随着电子病历的应用和高效管理措施，提高了医院的管理效率。而病患通过电子病历可以在与医保中心和病案室沟通过后进行费用的支付，医院的管理体系就要进行相应的改革和创新，根据医保支付方式创新医保办公室的管理模式，提高医保办公室的工作效率。而不同医疗保险费用支付方式应用到的病案数据不同，结合不同的支付方式下的病例数据管理特点，保障病患相关数据的有效质量，加强医院病案室的管理作用，才可以更好地提高医院病案室的管理成效。
（四）优化医院的评价机制
随着医疗保险费用支付方式的改革推行，医院应该积极与政府进行合作。其一，医院配合政府顺利推行支付方式的改革，政府为其制定科学合理的考核评价机制，保证支付方式改革的顺利展开，提高医疗工作者的积极性，提高医疗机构的服务水平。例如，当地政府可以将医院的转院率、病患满意度等作为考核评价指标，预防部分医疗工作者服务水平不够、分解实际住院等现象。当地政府可以根据考核评价结果，为医院制定合理的人员薪酬结构管控，确保医院财务管理的合法性。其二，医院的管理层可以根据医院的发展目标和实际市场环境，在政府指定的评级机制上，建立符合医院本身发展的内部绩效评价机制。例如，通过大数据技术对医院的住院人数、治愈率以及住院费用进行统计分析，合理规划医疗工作人员的薪酬，有效提升医疗工作人员的医疗效率。
五、结语
总之，通过创新改革医疗保险费用的支付方式，推行多元化的医保支付方式，保障医疗制度可以合理筹资、稳健运行，加强医保基金的运行管理，提高医院医疗成效和服务质量；还可以提高医保费用的监管效率，降低医院的医疗成本支出，提高了医疗保险基金的使用率，促使现代化医院管理制度和管理模式的科学化，促进健康中国战略的顺利实施，实现病有所医的保障目标。
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作者：曾丽琼 单位：韶关市第二人民医院
