摘要：近年来，随着人口老龄化程度的不断加深，我国也在逐渐探索具有中国特色的医养结合模式，为老年人口能够健康地度过晚年，提升晚年生活质量做出努力。伴随着长期护理保险试点的稳步推行并扩大试点，长护险纳入我国社会保障似乎已成定局，除了对整个社会保险体系进行了补充，其与医疗保险以及养老保险之间存在的联系也值得深思。而在医养结合的实践中，完善的长期护理制度是重要的支撑。本文结合长期护理保险试点过程中的情况，对我国现行医养结合探索的实践进行分析，并探讨未来我国医养结合发展的优化路径。
关键词：长期护理保险；医养结合；老龄人口；医保基金
一、长期护理保险与医养结合联合探讨的背景
20世纪末，我国老龄人口的比例突破10%，标志着我国进入人口老龄化阶段。老龄人口接近五分之一处于失能状态的比例，表明人口老龄化及其带来的“副作用”逐渐成为我国亟待解决的一个问题。老龄人口增多且老龄人口的预期寿命仍在不断延长，其维持健康对医疗资源和服务的需求以及养老资金的需求也势必会增加。人口老龄化呈现增长趋势已成定局，追求延长老龄人口健康寿命时间的“健康老龄化”，展现了我国在应对人口老龄化的积极态度，和大力发展老龄服务事业的决心。老年人能否安享晚年甚至继续为家庭乃至社会做出贡献，身体健康都是必备的条件。但发展相关的服务事业，需要政府的支持，社会力量的介入，将医疗服务和养老服务有机结合起来，在提升老龄人口接收服务质量的同时，实现对整个社会资源配置效率的提升，建立起适合我国国情的医养结合制度。养老与医疗以及护理之间的联系，在社会保障政策上的有机结合，能够在为老龄人口就医护理提供合理服务的基础上，实现国家医疗和财政补贴资源更加有效的配置。党的十九大报告中，习总书记也对医养结合提出了要求，我国的养老产业要逐步拓展，走向多样化道路，提供多元多层次服务，并将养老和医疗有机结合起来。现阶段我国的医养结合尚处于起步阶段，长护险的推行是其中的一项重要内容，未来的发展还需要在实践的过程中总结经验和不断调整。
二、长期护理保险发展历程
早在2006年，国务院就在针对计划生育和人口问题的文件《关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》中就提到，要在我国发展长护险制度。有学者在当时提出，我国发展长期护理保险应当以商业保险作为切入点，逐步引入社会保险过渡，最终实现长护险完全纳入社会保险制度。同年，长期护理保险就首先以商业保险的形式在我国出现，中国人保公司推出了“全无忧长护险”，这一保险的上市也标志着我国首个保障较为全面的长护险的出现。尽管随着人口老龄化加剧和人民对医疗服务的需求不断提升，长期护理保险理应存在发展空间，但全国进行开发长护险的公司却并不多，究其原因不在于长护险的需求不足，而在于保险公司在该险种的经营上，评估风险和经营管理都存在较大困难。我国结合自身实践情况以及国际经验得出结论，长期护理保险在我国更适合纳入社会保障体系中。2016年，长期护理保险的首批试点正式开始试行，标志着我国长期护理保险开始纳入社会保险。试点是我国各类政策推行的一种重要途径。长护险推行通过多地试点，能够实现对不同经济发展水平、护理服务水平的地区进行全面综合的评判，为未来全国推行的政策提供可靠的数据保证和实践经验。本文中主要以第一批试点中的15个城市为例，进行相关问题的探讨。
三、医养结合目前的发展
2015年，“十三五”规划提出建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。医养结合重在通过医疗和护理资源的整合，满足老年人养老过程中所产生得到相关需求。实现这种社会资源的整合，需要政府介入进行调控与引导，这不仅能够为现阶段的医养结合提供支持，也为未来医养结合在实践中进行创新奠定了基础。但是，医养结合目前也存在一系列问题：首先，医养结合综合管体系尚未构建。我国医养结合尚处于起步阶段，由于没有专门的管理部门，因此在宏观上的统筹和审视还不够，涉及的一些部门共同进行管理的过程难免产生交叉，抑或是存在管理缺失的部分。政策推行的过程中也存在着不同程度的偏差，进而影响整体政策推行的效率，使政策发行缓慢；其次，医养结合资源的整合效率较低。我国目前养老、医疗包括长期护理的机构资源主要有医疗定点机构、养老服务机构和社区医疗照护机构等，这些机构资源共同在我国的医养结合背景下为老龄人口提供服务。科学合理的规划这些资源有助于我国在提供各项服务的过程中逐渐形成合理的医养结合运行机制；最后，医养结合与资金运用有待优化。我国现行的医保基金筹资模式下，医保基金面临的压力正在逐渐加大。但目前长护险试点的状况来看，首批15个试点城市在长护险基金的筹措过程中，医保基金都是长护险资金来源之一，一些城市甚至完全依赖医保资金的划拨，在试点阶段为了推行政策，长期护理保险基金采取跟从医保基金的方式，但未来政策真正落地，还是需要建立多元筹资机制，明确政府财政、医保基金、企业以及个人各方在长护险基金中应当承担的责任。
四、长期护理保险试点有关医养结合的探讨
长期护理保险除了为老龄人口提供资金给付之外，其提供的服务是不容忽视的，无论是居家服务还是机构服务以及医保定点机构，都是对医疗服务的一项补充，因此长护险与医疗保险存在较为紧密的关系。这种关系体现在提供服务时的部分交叉重合上，同时也体现在长期护理保险的资金筹措上，这也是后续探讨的重点问题。
（一）保险资金来源
新险种的出现，必然伴随着保险基金的建立，保险基金的安全稳定是长期护理保险平稳运营的重要保障。筹资模式的探索是我国采取试点的一个重要测试标的，试点过程中各地采取不同筹资模式，但都与医保基金存在不同程度的联系。社会保险筹集保险资金往往会以个人缴纳和财政补贴作为基金来源，而在长期护理保险试点过程中，为了更好地推行政策，也在相关国际经验的引领下更好的贯彻与医保基金挂靠的思路，其保险基金对医保基金划拨的依赖度是较高的。各地公告显示，首批15个试点全部选择医保基金作为长护险基金来源之一，个别城市在试点过程中直接选择医保基金作为长护险基金的来源，一些城市还通过个人缴费和财政进行补贴的方式补充长护险基金的来源，但医保基金无疑还是长护险基金的主要组成部分。试点过程中基金的构建依赖于已经形成体系的医保基金对政策推行是有利的。不过，无论是出于对长护险基金自身的安全，还是医保基金面临巨大压力的现状，长护险的长期稳定发展需要形成独立于医保基金的多元筹资渠道。值得注意的是，在试点个人缴纳的部分中，长护险的参保对象中占比较多的是城镇职工，其次是城乡居民，在城乡居民的参保中，农村居民的参保程度是非常低的，有多达8个试点并没有将农村居民列入投保范围，这对社会保险的再分配属性产生了削弱。在医疗保险中，农村居民的被保障程度也低于城镇居民，这也是医养结合整体的现状，更是整个社会大环境的反映。但事实上，随着我国城市化程度的增加，农村人口外流主要体现在年轻人的流出，这会导致农村人口对长期护理服务的需求增长。因此，加强对农村居民的长期护理保障，是医养结合过程中一个重要的方向。
（二）保险责任明确
在长期护理保险纳入社会保险范围之前，长期护理的责任，无论是资金上的还是提供照护方面，一直都是由家庭内部来承担。伴随着社会的发展变化，国家选择承担起部分失能人口的照护责任，并不意味着企业和社会不需要承担责任，更不意味着个体责任可以完全抽离。现行的长护险试点政策中，企业则责任基本没有体现，而个人责任主要体现在其自身所拥有的医保个人账户上，整体上仍然是跟从医疗保险。因此，为了实现各方责任的明确，如果政策推行，初期可以通过企业个人缴纳较少比例进行过渡，逐步实现国家预计的筹资目标。
（三）保险费率厘定
综合考量养老保险、医疗保险以及长期护理保险的保障能力，确定科学的费率。从试点情况不难发现，各省长护险费率整体在0.4%-1.1%不等，而费基也多为工资水平或居民人均可支配收入。结合我国各地的平均工资标准，试点筹资无论是定额筹资还是比例筹资，大多数人群每年缴纳的金额都仅有几十元到几百元不等。我国长期护理保险在试点过程中赔付亦有待调整。长护险试点过程中做到了应赔尽赔，大多数试点按照赔付的标准，符合试点政策规定，属于长期失能，无法自理，治疗时间超过六个月，病情稳定，符合标准化评估测定，即可获得长护险的赔付。比例赔付都达到支付护理资金的50%以上，有的地区甚至达到了90%。社会保险从家庭中接过了承担长期护理责任，但面多全国数量如此庞大的赔付人群，产生的资金缺口如果全部由医保基金和财政兜底，造成的压力也是巨大的。通过分析长期护理保险这一险种发展相对成熟的德国，其经验表明厘定保险费率过程呈现出动态增长的倾向。德国自1995年开始推行长护险制度，从1996年至2017年间多次调高费率，从最初占工资收入的1.7%逐渐上调到占工资收入的2.55%。对比来看，我国在试点过程中厘定的费率是相对偏低的，因此无论是从对筹资责任更好规划的角度，抑或是人口老龄化的加剧不得不采取的措施，提升费率是有必要的。
五、未来长期护理保险与医养结合共同发展的方向
（一）明确长护险在社会保险制度中的定位
医疗与护理各自发挥其职能，才能充分实现医养结合的目标。长护险作为社会保险制度的一个部分，能够调节之前出现的商业保险参保人数占比少的情况，弥补了商业保险自主选择过程中，天然将经济条件差的人群筛选在外的窘境，实现失能人员照护范围的扩大。但是长护险既然单独作为一个险种出现在社会保险中，其有别于医疗保险的定位应当明确。首先，医疗保险的保障重在强调对医疗服务，但长护险的保障是在长期接受治疗后，病情稳定，进入到失能照护阶段的相关服务。两者之间虽然有些许关联，但保障的本质不同；其次，长护险突出的一个定位也在于减轻失能人群对亲属的负担，能够维护他们的人格尊严；最后，长护险注重的是对提供服务的补偿，而非单纯的经济上的补贴，目的在于充分保障失能人群得到照护。
（二）明确长护险筹资责任，建立独立多元筹资渠道
长护险作为一项社会保险，独立稳定的筹资是长期运行的前提。个人在长期护理方面的责任是始终存在的，在长护险筹资的过程中，应改变试点中医保责任过重的情况，将个人责任，企业责任应当落到实处，真正实现多元筹资。这种责任也应具体体现在缴费的比例上，个人在长护险筹资中，缴纳的自付金额应当在整体资金筹集中达到百分之二十及以上，企业为员工缴纳长护险也应当有确定合理的比例，多方协同实现多元筹资。此外，在顶层设计的层面统筹基金，探索建立调剂金制度，通过调剂金的介入更好的抵御风险。
（三）加强对农村居民的长期护理保障
农村地区整体的医养结合保障水平低于城镇居民。在长护险试点过程中，参保对象中占比较多的是城镇职工，其次是城乡居民，在城乡居民的参保中，农村居民的参保程度是非常低的，许多试点并没有将农村居民列入投保范围，在医疗保险中，农村居民的被保障程度也低于城镇居民。加强对农村居民的长期护理保障，是医养结合过程中一个重要的方向，而农村居民的经济能力有限，农村地区的护理服务资源也相对匮乏，这对长护险统筹提出了更高的要求，在长护险的实行过程中，在乡村振兴的时代要求下，加强农村护理服务整体水平的提升，从服务和补贴的角度发挥长护险的社会再分配功能。循序渐进扩大长护险参保范围，从城镇职工增加到城镇居民逐步拓展到城乡居民，最终实现全体人民共同享受社会发展改革的成果。
（四）构建医养结合综合管理体系
随着医养结合的发展，我国需要设立专门的医养结合管理部门，以在宏观上进行统筹和审视，为政策的推行保驾护航，专业的管理部门能够使医养结合管理体系尽快搭建起来，防止多部门共同管理过程产生交叉管理，抑或是存在管理缺失的情况。在微观上，医养结合发展过程的中，应当进一步明确医疗和护理之间的界限，例如明确相关药物的使用、一些诊疗手段的范围等医疗保险与长护险可能存在重合的区域，在加强保障的同时，对相关医疗服务资源进行统筹，提高整个机制中资源的使用效率，最大限度的实现高效保障。对于我国这样一个老龄人口人数众多的国家，更高层次、定位更精准的统筹，能够在减轻医疗服务资源压力的同时，为财政与社会保障基金减负。这些定位和实行过程中的管理都需要医养结合专有的管理部门。
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作者：孟繁妍
