【摘要】文章就新型农村合作医疗在全国普遍推广的背景下，对济南市新市镇的实施情况进行了调查研究，分析了制度设计与具体实施中的强制性与自愿性对新型农村合作医疗实施的影响，以便更好地推进该镇的工作，并为整个制度的可持续发展提供相关建议。
【关键词】新型农村合作医疗；强制性；自愿性；可持续发展
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是2002年10月颁布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中首次提出的概念，规定从2003年起各地进行试点，并于2010年全面覆盖。实施中，总体上得到广大农民积极响应，但运行中也存在突出问题。无论是制度设计还是具体实施，强制性与自愿性似乎成为一对矛盾点，但对其实施又各自发挥着不可替代的作用，笔者抓住此点进行分析。本文的强制性是指法律、政策中有明文规定的，依靠国家强制力推行，一旦违反受到相应处罚的制度性规定或强制性措施；自愿性是指在法律或政策中明确规定完全取决于农民自身愿望的制度设计与措施，二者的主要区别在于前者的主体是国家或政府，后者是农民自身。
新市镇隶属于济南市济阳县，于2006年5月正式启动，据2006年6月统计显示，该镇群众已有8561户参保，参合率达90%以上。另据2006年3月至7月卫生部、北大医学部、中国社科院、农业部对新型农村合作医疗试点评估显示，截止到2005年底，全国开展试点县达到678个，覆盖农业人口2.36亿，占全国农业人口的26.7％，参合率达到75.6％。可见，该制度在新市镇取得了较好的成绩。而强制性与自愿性对其实施的影响各有利弊，在不同角度二者的博弈的筹码也不一样。下面以对新市镇的调查为例，从成本、可持续发展的角度分析其实施效果。
一、强制与自愿对新型农村合作医疗实施成本的影响
（一）强制性对新型农村合作医疗实施成本的影响
由于新型农村合作医疗实施时间较短，广大农民思想上尚未认同，部分理赔没落到实处，强制性对其推广实施有着决定性的影响。
制度设计中，在《济阳县新型农村合作医疗就诊制度（摘要）》中第三条规定“外出务工人员因病住院时，必须在务工所在地县级以上医院就诊”，严格限制了外出务工人员就医的医院。一方面带来地域上的不便，如外出务工人员工作地点就近无县级以上医院或距离较远，得重大疾病或紧急患病时，可能因为就近治疗而得不到报销，也可能为了报销走远路而耽误治疗，这都会对农民造成重大困扰，甚至改变一个人或一个家庭的命运。当农民尤其是进城务工人员的参保预期收益很低时，必然拒保。这将迫使新型农村合作医疗花费更大的成本促进农民参保。
农民参保以户为单位，坚持“掉人不掉户”，这是中共中央、国务院关于新型农村合作医疗的一项基本规定，也是新市镇对中央政策的贯彻落实。这种制度设计缓解了总体资金不足，赔付率低，大病保障难等问题。95%调查对象已参保，半数以上是因为家中有身体不适者，已发病或身体呈现亚健康状态，更多的是受“掉人不掉户”原则的影响，为家人安危考虑。这也说明了“掉人不掉户”原则对新型农村合作医疗实施的积极影响，减少其具体开展时的经济、社会成本。
（二）自愿性对新型农村合作医疗实施成本的影响
按照从中央到地方的规定，新型农村合作医疗坚持农民自愿参加原则，易导致合作医疗基金入不敷出。这样即使参保，依然不能解决看病难看病贵的问题，农民仍然处于医疗保障体系的边缘。还造成政府信誉降低，甚至影响社会稳定，迫使政府付出较高的政治成本。要避免于此，或国家财政补齐资金，牺牲经济成本维持新型农村合作医疗的连续性及进一步实施；或选择说服农民参保，基层工作人员多次入户做工作，这将增加时间、机会成本。
在对三个村的村干部的访谈中了解到，姑寺张村，小杨家村，程家村的参保率都在90%以上，村子规模越小，干群关系越好，工作越好做。因此，若干群关系融洽，将降低新型农村合作医疗实施成本。但是，干群或社区人际关系一般变动比较大，这本身就增加了新型农村合作医疗实施的不可预知的心理成本。
二、强制与自愿对新型农村合作医疗可持续发展的影响
（一）强制性对新型农村合作医疗可持续发展的影响
近四年的实践表明，新型农村合作医疗是一种有效的资源配置方式 ，如何合理设计，保持其可持续发展是当务之急。
新市镇辖区内所有农村居民和户籍地为新市镇的外出务工人员以户为单位均可参加新型农村合作医疗，参保人以户为单位每人交纳10元，其中6元纳入家庭账户用于定点医疗机构门诊费用报销；社会统筹资金主要源于财政拨款及个人缴费的40%，用于参合人员大额医疗费用，体现了家庭账户与社会统筹相结合的特点。家庭账户保证了农民参保的积极性，同时，因为门诊费用要从自家账户中扣除，一定程度上抑制了浪费，有力地避免了无病乱拿药的状况；社会统筹带来了该制度的公平性，因为它要在更大范围内集中资金来解决大多数人的大病医治问题。这种科学的制度设计对其可持续发展起到了有利的支撑作用。
在新市镇的具体实施细则中，门诊费用每人每年6元的报销额中，报销条件是，他所支付的必须是门诊医生在指定药店购置的药品，否则不予报销。而农民患较大疾病在门诊无法得到救治时，需到镇或县指定医院就诊，未按指定者将降低30%的报销比例。而指定的药店或医疗机构一般为一家，易造成药品垄断，药价上升，服务质量下降，而且会因缺乏竞争使医务人员的专业素质停滞甚或降低。这将对该制度的可持续发展造成负面影响。
另外，从中央到地方的制度设计中都规定，地方先行确定参保人数并缴费，上级财政据此划拨款项，有的地方甚至硬性规定，只有参保率达到一定水平，上级财政才划拨资金，否则该地方的新型农村合作医疗将得不到财政支持，这实质上是变相强制性规定，若地方措施得当，参保率极高，资金有保障，为其可持续发展奠定经济基础；若地方政府积极性不高或采取的措施不能使参保率达到指定水平，则新型农村合作医疗根本谈不上发展。
（二）自愿性对新型农村合作医疗可持续发展的影响
新市镇各村的干群关系较好，群众或碍于颜面，或从自身利益出发，把与村委会的关系视为一种社会资源，而采取支持态度。因自愿性取决于农民本身的意愿，往往带有很大的随意性，虽然传统乡村社区的人际关系较巩固，但随着社会的发展，它受到诸多因素影响，其稳定性越来越受到质疑。依赖变化无常的干群关系的新型农村合作医疗，其实施的稳定性与可持续性差，因为它缺乏合法的强制性制度约束，而且关系一旦恶化，可能导致整个村的合作医疗制度的崩溃瓦解。
新型农村合作医疗的自愿性易造成逆向选择，即总有大批自我感觉健康的人不愿参加，健康状况不佳的人更愿参保。国际经验表明，逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。如新市镇，凡家中有身体不健康者一定参保，之所以未造成严重的逆向选择是因为参保率高，一旦下降到一定程度，就会影响新型农村合作医疗筹资并对其可持续发展造成负面效应。
三、结语
新型农村合作医疗取得骄人成绩，但也存在以下问题，自愿性的制度设计导致严重的逆向选择，使其可持续发展受到严峻的挑战；而强制性的制度设计与具体措施又与原制度的初衷相违背，其合法性受到质疑。
但是，自愿性为制度的贯彻落实提供更大的自由操作空间，易于发挥因地制宜优势；强制性是一项制度权威性的基础，是贯彻落实的基本保证，新型农村合作医疗离不开强制性作后盾，尤其是在实施的初步阶段，使制度建设迈出一大步。
因此，在发展新型农村合作医疗事业中，需要对强制性与自愿性的关系进行理性思考，基本的思路应是将二者有机结合起来，在新型农村合作医疗事业发展的初期，兼顾强制性与自愿性，发挥各自的优势；运作三五年之后，待制度逐步完善后过渡到完全强制性的推行。
强制性地推行新型农村合作医疗事业，具体地说就是走法制化道路。因为立法的强制性与普遍性克服了农民参保的随意性，使新型农村合作医疗有了稳定的经济来源，从而走出逆向选择的困境。同时，由于法律的不可抗性、惩罚性，有利于加强新型农村合作医疗的监督和管理。监督部门发挥监督职能，规范资金运行，防止挤占、挪用，避免乱收费；管理部门严格在法律规定的权限内履行职责，防止不法作为与越权的发生。强制性依赖于稳定的制度设计，这对于减少新型农村合作医疗的实施成本，增进其可持续发展有积极意义。
总而言之，新型农村合作医疗的实施推广需要强制性的制度设计与具体措施作为后盾，同时需要自愿性参与提高其合法性与合理性，最终切实发挥其保障农民合法权益，提高农村医疗卫生状况，全面建设小康社会的宏伟目标。
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