【摘要】目的通过分析、总结医院静脉药物配置中心（PIVAS）的不合理用药医嘱，促进临床合理用药，为药师合理审方提供参考。方法以医院信息系统（HIS）及PIVAS辅助审方系统为平台，统计医院PIVAS审方药师在2018年11月—2019年5月所记录的不合理医嘱,并对其进行分析、总结。结果在2018年11月—2019年5月期间，PIVAS医嘱共有384571条，其中不合理医嘱976条，不合理医嘱成功干预664条，干预成功率68.03%，主要类型包括配伍禁忌，溶媒选择错误，溶媒规格错误，给药途径及医嘱输入错误。结论PIVAS辅助审方系统和审方药师相结合，可有效拦截不合理医嘱，采取相应措施，可明显提高临床合理用药水平。
【关键词】PIVAS审方系统；审方药师；合理用药；统计分析；总结；干预
静脉药物配置中心（pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS）是指医疗机构依据药物特性设计的操作环境，在药学部门统一管理下，由受过培训的药、护人员严格按照操作程序进行全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物配置，为临床提供优质的成品输液和药学服务的功能部门[1]。本院PIVAS于2018年10月正式运行，承担本院17个病区长期医嘱药物配置，日配置量达1400多袋。医嘱由HIS系统传入静配中心药房，PIVAS辅助审方系统提取HIS病区医嘱后，审方药师对医嘱逐条审核，合格医嘱通过发药，不合格医嘱拦截并与临床沟通修改。本文就本院PIVAS2018年11月—2019年5月发生的不合理用药医嘱进行统计与分析，为临床合理用药与PIVAS药师审方提供帮助。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。资料来源于荆州市中医医院PIVAS2018年11月—2019年5月收到的384571份医嘱。1.2方法。依据药品说明书、《432种静脉注射剂配伍指南》等工具书及PIVAS嵌入的美康合理用药信息系统，判断每条医嘱是否合理，将不合理医嘱拦截并记录，每月对记录的不合理医嘱按原因进行统计和分析。
2结果
2.1不合格医嘱类型分析。本院PIVAS收到384571份医嘱中，记录为不合理医嘱共976份，占总医嘱数的0.254%[2]，其中不合理医嘱内容包括超剂量用药、溶媒使用不当、配伍禁忌、等几个方面，详见表1。2.2干预效果分析。通过审方药师的积极干预，2018年11月—2019年5月本院PIVAS不合理用药医嘱干预成功率逐月上升，每月不合格医嘱占比下降，详见表2。
3讨论
3.1分析。3.1.1药物浓度过高。药物浓度不仅直接关系到药物稳定性，而且与药物的疗效和不良反应也密切相关[3]。浓度过高会增加不良反应风险，甚至导致患者死亡；浓度过低达不到治疗效果，会增加患者治疗周期。如医嘱：0.9%氯化钠（NS）50mL+10%氯化钾（KCl）2g（1g：10mL/支），此医嘱中钾超过3.4g/L限量，高浓度的钾会引起高钾血症。如医嘱：0.9%NS100mL+灯盏花素50mg，配伍浓度0.5mg/mL，超过推荐浓度0.2mg/mL，说明书明确指出严格按照推荐剂量，调配要求使用本药品，不可超剂量，高浓度灯盏花素是引发不良反应的主要原因[4]。3.1.2超剂量用药。药物的超剂量使用是医院不合理用药最常见的形式之一[5]，是指在没有获得足够的有效性和安全性的前提下，药品的用量超过药品说明书规定的剂量。超说明书剂量用药，可能会导致体内药物蓄积，危害患者身体健康，甚至会引起医疗纠纷[6]。因此，应严格按照药品说明书规定的剂量进行医嘱审核。如医嘱：0.9%NS500mL+氨甲苯酸0.3g+酚磺乙胺3g+维生素K120mg，酚磺乙胺说明书中说明单次剂量0.25～0.75g，一日2～3次，稀释后滴注。酚磺乙胺为促凝血因子活性药，可用于预防和控制小血管出血，临床单次应用3g大剂量，可增加血液凝固引起栓塞风险。经查询文献，无询证医学证明单次大剂量使用3g比多次小剂量使用止血效果更好，经过审方药师积极干预，本院酚磺乙胺单次成人常规剂量控制在0.5～0.1g。3.1.3溶媒使用不当。药物与溶媒配伍不当即出现浑浊、沉淀、变色、水解等现象，不但影响药物疗效，甚至产生严重不良反应[7]。如医嘱：舒血宁20mL+0.9%NS250mL，说明书中用5%葡萄糖（GS）250mL或500mL稀释，中药注射液自身成分复杂，若不按说明书使用配液，可能增加不良反应风险[8-9]。再如医嘱：胺碘酮0.15g+0.9%NS20mL静推，在注射用盐酸胺碘酮说明书的注意事项中有规定，使用稀释液只能用5%GS，禁用0.9%NS稀释。有资料显示盐酸胺碘酮与0.9%NS配制时，溶液变成乳白色的浑浊液体，原因是碘离子与氯离子发生取代产生的另外一种乳白色的物质[10]。再如医嘱：兰索拉唑30mg+5%GS100mL，说明书指出本品仅用于静脉滴注，用0.9%NS100mL溶解，因为兰索拉唑结构中引入氟元素，结构的变化使得兰索拉唑的pH变为10.8左右[11]，更适合溶于偏碱性的溶媒中。3.1.4配伍禁忌。（1）疗效降低：如医嘱：10%GS500mL+胰岛素注射液8U+维生素C3g+辅酶A100U+肌苷注射液0.4g，此医嘱中维生素C是弱酸性药物，胰岛素是属于弱碱性药物，两者配伍可中和使胰岛素效价降低。（2）易生成沉淀或混浊或产气：如医嘱：0.9%NS500mL+10%葡萄糖酸钙10mL+注射用维生素C2g+维生素B6200mg+硫酸镁2.5g，此医嘱硫酸镁与葡萄糖酸钙有配伍禁忌，硫酸镁与钙盐合用，可形成沉淀[12]。3.1.5医嘱录入错误。此类错误较为普遍，输入电脑时把用量输成数量。如医嘱：痰热清（10mL/支）20支+5%GS250mL，痰热清说明书明确指出此药成人一般剂量20mL，重症患者可用40mL，20支剂量200mL，明显超浓度，此类医嘱经过与临床医师及时沟通后，错误医嘱都及时得到了修改。3.1.6用药途径不当。给患者采用不同的给药途径，不仅药物的吸收速率、程度、血药浓度分布不同，药物在体内的分布、消除也可能不同，甚至还会改变药物的作用性质。故在临床用药过程中，应严格按照药品说明书推荐的给药方式给药。如医嘱：0.9%NS100mL+地塞米松10mg外用，地塞米松推荐用药途径为关节腔内注射、肌肉注射、静脉滴注、静脉推注、鞘内注射，不推荐用于外用，无外用用法。3.1.7溶媒规格选择不当。如医嘱：5%GS（100mL/瓶）150mL+热毒宁8mL选用100mL5%GS2瓶，用量为150mL，PIVAS在实际调配过程中操作困难，正确应该选择规格为5%GS（250/瓶）。这类医嘱经过与临床沟通后，都得到及时改正。3.1.8适应证和禁忌。如医嘱：患者女一岁八个月，静脉滴注（5%GS100mL+痰热清10mL/支×0.5支），说明书禁忌中24个月以下婴幼儿禁用。3.1.9用药频次不当。药物的用药频次是根据药物的半衰期等特性而制定的，但临床对给药频次并不重视。如医嘱：0.9%NS100mL+氟氯西林1g，一日两次。氟氯西林血浆半衰期为0.5～1.1h，说明书推荐用法：一日一次，一次0.25～1g，每日四次，但临床为了输液方便，往往不能按药物特性开出准确的用药频次，以上医嘱经过审方药师与临床医师沟通，并分析药物特点，此类不合理医嘱得到改善。3.2讨论。3.2.1PIVAS医嘱审核面临的问题。[13]（1）审方药师自身知识储备不够，不是每个审方药师都能完全正确审核出不合理医嘱。（2）审方药师在审核临床医嘱时，与临床医师沟通不够完全，临床医师修改医嘱依从性不强。（3）不能够看到患者诊断等信息，只能根据医嘱配伍考虑用药的合理性，具有片面性。3.2.2对目前PIVAS医嘱审核工作的建议。（1）定期分析总结不合理医嘱，联合临床药学专业药师对相关科室进行药物知识培训。（2）掌握相关最新药物知识，在医院内网上分享最新配伍、用法用量。（3）及时更新PIVAS审方辅助系统数据库。（4）根据本院用药特点总结整理不合理用药手册、药品说明书电子版，供临床医师查阅。（5）加强审方药师与临床医师、主班护士的有效沟通，确保医嘱的合理性[14]。（6）定期输送PIVAS审方药师外出学习培训，掌握最新不合理用药医嘱审核动向，审方药师积极向临床药学方向发展[15]。
综上所述，本院PIVAS和HIS系统为审方药师参与临床合理用药提供了很好的平台。PIVAS辅助审方系统和审方药师相结合，可有效拦截不合理医嘱，采取相应措施，可明显提高临床合理用药水平。
作者:徐智 阳雪萍 罗本武 魏元明 吴群芳 单位:荆州市中医医院药学部
