摘 要：目的：探讨不同类型胫骨平台骨折的治疗方法及手术方式的选择。方法：共收治胫骨平台骨折48例，按Schatzker分类结合骨折移位和塌陷情况，分别采取保守治疗、加压螺钉、解剖钢板、锁定钢板等不同治疗方式。结果：根据内固定使用正确与否结合膝关节功能情况进行综合评分：优28例，良12例，一般5例，差3例。结论：根据胫骨平台骨折的特点而选择不同的治疗方法，早期解剖复位、坚强内固定、积极功能锻炼是获得膝关节良好功能的关键。
关键词：胫骨平台；骨折；治疗方法
随着工业和交通的发展，胫骨平台骨折的发生率越来越高。胫骨平台骨折为膝关节内骨折，复位要求高，骨折类型不同其治疗方法也不一样，而手术方式的正确与否对关节功能的恢复至关重要。自2007年11月～2010年10月共收治胫骨平台骨折48例，按Schatzker分类结合骨折移位和塌陷情况，分别采取保守治疗、加压螺钉、解剖钢板、锁定钢板等不同治疗方式，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：48例中，男29例，女19例，年龄l8～62岁，平均42岁。车祸24例，高处坠落伤l2例，塌方砸伤12例；闭合性骨折33例，开放性骨折15例；合并伤：交叉韧带损伤4例，侧副韧带损伤7例，半月板损伤12例，骨筋膜室综合征3例，腓总神经损伤1例，膝关节脱位2例。全部病例为急症入院。入院后常规行x线正侧位摄片或CT扫描。明确骨折的类型，详细了解骨折部位、塌陷的程度及关节面损伤情况。
1.2 Schatzker分型：Ⅰ型单纯劈裂骨折12例，Ⅱ型劈裂合并塌陷骨折9例，Ⅲ型单纯中央塌陷骨折10例，Ⅳ型内侧髁劈裂骨折4例，Ⅴ型双髁均劈裂骨折8例，Ⅵ型伴有干骺端和骨干分离的平台骨折5例。
1.3 治疗方法：3例Ⅰ型单纯劈裂骨折，无明显移位，关节面无塌陷者采取保守治疗；方法是：石膏固定膝关节于伸直20°～30°位2周，去除石膏后逐渐增加活动范围，伤后四周膝关节至少能屈曲到90°，X线显示骨折线模糊后方可负重。其余病例均予手术治疗，手术方式： 4例Ⅰ型，3例Ⅳ型骨折于关节镜下复位，空心拉力螺钉固定。其余骨折采用开放手术。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折取外侧倒“L”形切口，Ⅳ型取内侧倒L形切口入路，Ⅴ型与Ⅵ型平台骨折取前外侧联合后内侧切口入路。内固定方式：Ⅰ型骨折根据骨折稳定情况行空心拉力螺钉固定或解剖钢板固定。Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折直视下恢复关节面平整、取髂骨植骨，锁定或解剖钢板固定。Ⅴ型及Ⅵ型骨折行内外侧双钢板固定。针对骨折手术的同时处理合并伤，如断裂韧带的修补，撕裂半月板的修整等。
1.4 手术心得：手术时间为伤后2～10 d，待软组织肿胀消退，皮肤条件较好时即可考虑手术。麻醉方式选择蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉，根据骨折情况选择合适切口和固定方式。切开后在半月板下显露关节面，直视下复位。对于关节面塌陷者，复位时要将骨刀插入到被压缩的干骺端松质骨的深层，缓慢向上打压，使整个骨块松动，将被嵌压的关节面连同下方的松质骨一并逐渐顶起，以克氏针临时固定，骨质上抬后的空腔用自体髂骨块或异体骨填充；C臂透视复位满意后放置钢板固定。对于复杂粉碎性骨折应遵循从后到前，从中央到两边的顺序原则进行整复，以大的、移位小的骨折块作为复位参考面，或以胫骨棘残留面作为参考面整复关节面。
1.5 术后处理：术后内外侧常规放置引流管，负压引流48～72 h拔除。术后加压包扎3 d，以减少关节腔积血及伤口肿胀，抬高患肢结合冷敷减轻肿胀。固定牢固者3 d后即开始CPM锻炼，其余的患肢用长腿石膏托固定2～3周；石膏固定期间作股四头肌等长收缩锻炼，足趾做主动伸屈活动。石膏拆除后不负重锻炼，8～12周后扶双拐逐步负重锻炼直至骨折愈合。
2 结果
本组48例患者均获得随访，随访期6～24个月，平均13个月。根据内固定使用正确与否结合膝关节功能情况分为优、良、一般和差四级[1]。本组：骨折对位对线良好、内固定使用正确可靠、膝关节功能完全或基本恢复正常者为优，共28 例，占58.5%；骨折对位对线较好、内固定使用正确、术后膝关节活动轻度受限、有轻度疼痛或不适但不影响正常生活者为良，共12例，占25%；骨折对位对线尚可、关节面不平、内固定使用正确但不可靠、术后膝关节活动受限及疼痛者为一般，有5例，占10.5%；骨折对位对线差、关节面明显不平、内固定使用不正确、骨折畸形愈合、膝关节负重时疼痛明显者为差，仅3例，占6%。总优良率为89.5%。1例出现深静脉血栓形成，2例局部浅层坏死，伤口分泌物细菌培养为阴性，经换药于术后3～4周愈合。术后无内固定器外露，膝关节稳定，无松弛，所有骨折均愈合。
3 讨论
胫骨平台骨折是累及大的负重关节的骨折，为达到良好功能，必须尽可能实现关节面的解剖复位，恢复轴向力线和稳定性，并达到满意的活动范围。对于部分移位不大或轻度移位的骨折，经保守治疗效果是满意的。造成内侧平台骨折的暴力很大，没有移位的内侧平台骨折即使使用外固定晚期也会出现移位。因此，对内侧平台骨折即使移位很少，也尽可能手术干预。Ⅰ型，多发于青壮年，因其软骨下松骨质较致密不易塌陷，可用空心螺钉固定；有分离移位和塌陷缺损的平台骨折，应及早手术解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼，可以避免形成关节粘连，膝内外翻畸形和骨性关节炎。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，因关节面粉碎塌陷，移位严重，内、外侧髁均需钢板内固定。对于Ⅴ型及Ⅵ型骨折而言，内外侧平台骨折严重，往往需内外侧双钢板固定。双钢板固定较单钢板固定更有效更坚强，对关节功能恢复极为有利。单纯外侧固定不能完全稳定关节间骨块，关节活动增加及负重后内侧髁骨块的复位往往会丢失。Honkonen认为骨折的类型与预后有直接的关系，内侧髁骨折块比外侧髁复位后容易再移位，而且膝内翻畸形的长期随访结果表明其功能较膝外翻差，所以内侧骨折块的复位和稳定在高能量胫骨平台骨折的治疗中显得尤其重要[2]。Gosling等临床研究表明，单纯外侧固定可以发生内固定失效，特别是内侧髁后移[3]。因此，外侧固定必须结合内侧固定以稳定内侧髁骨块，内侧髁骨块的稳定有助于术后早期功能活动[4]。而且双切口较单切口入路能提供更好的视野，更利于骨折的解剖复位。塌陷骨折块撬拨复位后留下较大的空腔，必须用自体髂骨或异体骨填充植骨，务必使塌陷处坚实稳定，对于平台骨折的预后至关重要，尤其是其可保证关节面平整而不移位[5]。因胫骨平台骨折为关节内骨折，无论采用非手术或手术治疗，其创伤性关节炎的发生率，均占晚期并发症的首位[6]。所以关节面修复是否平整对预后有重要意义。
术后处理：胫骨平台骨折的术后处理主要根据术中的骨折情况和固定后获得的稳定程度决定：术后用全下肢的弹力绷带加压包扎，闭合负压引流至少24 h或引流物很少时。术后1 d即可进行股四头肌锻炼，若骨折复位好，固定牢固，2～3 d后开始CPM锻炼，疼痛缓解后鼓励患者主动活动膝关节。一般术后1周使膝关节恢复到完全伸直，屈曲达到正常功能的90%，到2～3周恢复正常屈曲。对于所有骨折类型，为防止关节面塌陷，一般负重应在手术8～12周、X线证实有骨痂生长以后开始，根据骨痂生长情况逐渐完全负重。
总之，胫骨平台骨折治疗的关键是：根据骨折的类型选择最佳的治疗方案，早期功能锻炼，最快、最大程度恢复膝关节的功能。手术治疗胫骨平台骨折，关节面达到解剖复位、坚强的内固定和骨折塌陷后的植骨是获得良好功能的三要素[7]。
4 参考文献
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[3] Gosling T,Schandelmaier P,Muller M,et lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,2005,13(9):207.
[4] 李红川,张 冰,杨团民,等.双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折22例[J].陕西医学杂志,2010,10(39):1350.
[5] 孙学斌,李 纲,张克远.关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的临床研究[J].新疆医科大学学报,2010,33(9):1102.
[6] 王亦璁,荣国威.交叉韧带对膝关节稳定作用的临床分析[J].中华外科杂志,1982,2(8):489.
[7] Lachiewic ZP,Funcik tors influencing the result of open reduction and interal fixa tion of tibial plateau fractures[J].Clin O rthop,1997,18(2):193.
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