摘 要：目的：比较两种上颌窦手术方法的对上颌窦炎治愈率的差异。方法：将慢性上颌窦炎病例116例随机分为A、B两组，采用鼻内窥镜下行上颌窦手术，A组清理中鼻道阻塞因素、切除钩突后，不扩大上颌窦黏膜口，B组清理中鼻道阻塞因素、切除钩突后，切除上颌窦黏膜口。结果：随访12个月以上。依照海口1997年标准，A组75侧，治愈68侧，治愈率为90.7%，B组80侧，治愈74侧，治愈率为92.5%；A组好转7侧，好转率为9.3%，B组好转6侧，好转率为7.5%。结论：鼻内窥镜下两种上颌窦炎处理方法疗效相同。
关键词：鼻内窥镜；上颌窦炎；上颌窦膜口切除
慢性鼻窦炎耳鼻咽喉科中最为常见疾病，慢性上颌窦炎占据了相当大的比例，药物治疗效果均不理想，上个世纪90年代前流行的慢性上颌窦炎手术方法上颌窦根治术（Caldwell-Luc术），治愈率均不太理想，且手术创伤较重；上个世纪90年代以后各级医院相继开展了鼻内窥镜下上颌窦炎手术，在明显减小创伤的基础上，治愈率得到了显著提高，已被各级医院广泛采纳。但是对于鼻内窥镜下上颌窦炎手术中的上颌窦膜口处理方法仍有争议[1-3]。因此，把将宁德市医院耳鼻咽喉-头颈外科收集的116例慢性上颌窦炎患者的分为A、B组，每组58例，A组仅去除中鼻道阻塞因素及钩突，不扩大上颌窦膜口，B组在A组基础上扩大膜口至8～10 mm，比较两种方法的对于慢性上颌窦炎的转归的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2007年10月～2009年10月，将慢性上颌窦炎患者116例（可包括鼻息肉和其他鼻窦炎性反应、息肉，并经鼻窦CT证实的，但需除外鼻腔良性肿瘤、恶性肿瘤、恶性肉芽肿和曾有鼻腔鼻窦手术历史的患者）随机分为两组，A组58例（75侧），B组58例（80侧）。其中男78例，女38例，年龄13～71岁，病程0.5～25年。患者均经鼻内窥镜检查和鼻窦CT冠状位加水平位扫描确诊，病变主要在上颌窦，其他窦腔的病变较轻，经保守治疗3个月以上症状未缓解。参照海口1997年标准，A组Ⅰ型1期12例，2期20例，3期13例，Ⅱ型1期13例；B组Ⅰ型1期19例，2期13例，3期14例，Ⅱ型1期12例。116例中，A组保留上颌窦膜口，B组扩大膜口达8～10 mm。
1.2 手术方法：局部麻醉下使用德国斯塞克鼻内窥镜及成像系统，采用Messerklinger或Wigand术式切除病变组织。A组的手术范围包括钩突、筛泡、中鼻甲，前、后组筛窦，不扩大上颌窦黏膜口，仅去除骨性阻塞结构，有息肉时，仅摘除息肉；B组的手术范围包括钩突、筛泡、中鼻甲，前、后组筛窦，扩大上颌窦黏膜口达8～10 mm。12例患者因手术操作困难同时行鼻内窥镜下鼻中隔矫正术。
先用0.1%盐酸萘甲唑啉收缩鼻腔黏膜，有鼻中隔偏曲影响手术的，先行鼻中隔矫正术。在30°鼻内窥镜的引导下，先向内骨折中鼻甲根部，然后内移中鼻甲，用剥离匙沿上颌线从前上向后下弧形切开黏膜及骨缝，切除全部钩突骨质，包括尾部。沿筛泡内侧开放筛泡，清除内部病变组织，切除前组筛窦。然后根据情况处理中鼻甲，中鼻甲息肉样变时，清除表面息肉；中鼻甲肥大时，可行中鼻甲垂直部外侧部分切除；中鼻甲气化时，可行中鼻甲外侧壁切除。经处理后，上颌窦口直径一般能达3～4 mm。A组在此基础上，用弯头吸引管吸净上颌窦内的脓性分泌物，结束手术。B组在此基础上，向后上、后下、前方切除上颌窦膜口，使上颌窦引流口直径达约8～10 mm。两组术前、术中处理、用药相同，B组手术时间较A组稍长。术后1周、2周、4周、8周、12周复查，清理术腔，术后随访1年。
1.3 统计学处理：采用四格表资料的χ2检验。
2 结果
按海口1997年疗效评定标准，并且比较手术前与手术后1年的鼻窦CT冠状位和水平位扫描。A组58例，75侧，治愈68侧，好转7侧；B组58例，80侧，治愈74侧，好转6侧。两组治愈率与好转率比较，差异均无统计学意义（χ2=0.169，P＞0.05）。A组术后反应较轻，有1例（1侧）损伤纸样板，未作特殊处理，3周后自行愈合。B组较A组术后反应稍重，有1例（1侧）损伤纸样板，经局部冷敷及局部加压包扎后，3周后愈合。A组术后2周出现2例（3侧）中鼻道、上颌窦内黏膜水肿和息肉样变，程度较轻，予以1次清理后，术后5～6周时痊愈；B组术后2周出现7例前中段鼻腔顶壁、中鼻道、上颌窦内黏膜水肿和息肉样变，程度较重，予以3～4次清理后，术后7～8周时痊愈。复查和随访1年以上，发现两组处理方法，治愈率相同，但是术后早期反应，略有差异，A组的人群总体术后反应较轻，鼻塞、头痛症状一般持续时间较短；B组的人群总体术后反应较重，鼻塞、头痛症状一般持续时间较A组长。
3 讨论
由于上个世纪慢性鼻窦炎发病率较高，药物治疗效果较差，传统手术治疗广泛开展，特别是上颌窦根治术（CaldWell-Luc），但是手术治愈率及成功率较低，且创伤较大、并发症较多，并且改变了鼻窦的正常黏液引流方向，最常见的是术后虽然下鼻道开窗口宽大、通畅，但是窦腔黏膜仍有息肉样变、增厚及化脓，手术复发率仍居高不下。上述不利因素催生了二十世纪六十年代鼻内窥镜的发明和应用，从此改变了鼻窦炎手术的方式，更新了鼻窦手术的理念，实现了鼻科学跨越式发展[4-5]。
鼻窦的正常功能受多种因素影响，包括鼻气流、窦口通畅、窦腔气体的部分氧分压、黏液的清除[6]。上述因素的任何改变可能导致适应鼻窦病理改变的内环境的变化，例如鼻窦炎性反应及鼻息肉。功能性鼻窦内镜手术主要是着眼于去除中鼻道窦口阻塞因素，重建鼻窦引流通道，恢复窦腔的通气和引流，促进鼻窦炎性反应的愈合。
目前鼻内窥镜虽有不同的手术方式，但是对于不同疾病所实施的手术范围缺乏统一的认识，以及手术方式与疗效关系仍有争论。笔者对A、B两组采取不同的手术处理方式，经1年以上随访，治愈率差异无统计学意义（P＞0.05）。手术的目的是切除中鼻道上颌窦口阻塞的不同因素，改善窦口的引流，促进窦腔黏膜功能的恢复。鼻内窥镜上颌窦手术，应在彻底清除不可逆病变的基础上，保留可逆性组织，最大程度的减小创伤，促进病变的恢复。
在处理上颌窦膜口时，两种不同的处理方法术后反应不同，虽然未能影响上颌窦炎的转归，未造成治愈率统计学差异，但是，从当中还是可以得到一些启示。虽然A组患者的上颌窦口经处理后直径只有3～4 mm，上颌窦容积约为2～30 ml，但是按照流体物理学原理，9 mm2大小的窦口能够满足窦腔通气引流的需求，所以只要窦腔黏膜纤毛运动正常，我们还是应遵循功能性鼻窦内窥镜手术原则，保留可逆性病变，清除骨性阻塞及息肉样肿物即可[7]。
我们认为B组内出现术后反应重而多，可能与术中过度损伤上颌窦自然口的黏膜有关，且上颌窦黏膜口扩大后，因中鼻道为呼吸气流的主要经过区域，气流中的尘埃和细菌容易直接沉积于上颌窦黏膜表面，刺激黏膜产生炎性反应、水肿、囊肿及息肉样变性。以往传统的鼻腔和鼻窦手术中保护鼻腔和鼻窦黏膜、结构，可以增强疗效，鼻内窥镜鼻腔和鼻窦手术也同样可采纳上述认识。
在处理中鼻甲时，两种实验方法虽未设置比较，但是中鼻甲为鼻腔重要结构，术中不应轻易取舍，对于中鼻甲中、重度息肉样变的，可清除息肉样变组织；对于中鼻甲过分肥大，导致中鼻道狭窄的，可作垂直部分切除；对于中鼻甲气化的，可作中鼻甲外侧壁切除。对于中鼻甲无病变的不应为了过分扩大中鼻道引流通道。一些人观察作中鼻甲切除后，一段时间鼻中隔同样部位出现代中鼻甲，说明中鼻甲不仅在鼻窦内镜手术中作为重要的解剖标志，而且具有调节鼻腔气流湿度、温度，保护窦腔不受有害气体等刺激的重要生理功能。
由于可影响上颌窦炎治愈的因素很多，目前对鼻腔、鼻窦的生理功能仍有许多未明之处，所以上颌窦膜口的切除或保留，没有各种疾病统一切除或保留的标准，因此导致许多学者多年来一直争执不休。本研究是通过对上颌窦炎转归来分析上颌窦膜口是否需要切除的，虽然未能解决这一观点的争论，但还是获得一些启示，鼻内窥镜上颌窦炎手术应该遵循功能性鼻内窥镜手术原则，尽可能减小创伤，促进患者的恢复。
本次研究中的最需要考虑不利因素是，我们现在无法说明术后随访1年病情恢复等同于术后长期病情恢复，因此还需要进一步的临床随访观察。由于时间、实验对象、设备条件、技术水平等原因，未作中鼻甲病变不同处理方式的疗效分析及额窦、蝶窦不同手术方式的疗效分析，这些都有待各位同仁继续探讨。
4 参考文献
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(1):134.
[2] 裘世杰,沈志森,王国利,等.功能性鼻内镜术中上颌窦窦口大小对手术疗效的影响[J].现代实用医学,2008,9(4):728.
[3] 谢允平,阙镇如,黄钦辉,等.鼻内窥镜手术开放上颌窦口大小与术后疗效的探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007,13(4):285.
[4] Jackson LL,Kountakis fication and managementof rhinosinusitis and its comp lications[J].Otolaryngol Clin North Am,2005,38(6):1143.
[5] 沈 帆,李朝清,黄爱兰.鼻内镜下上颌窦口处理方法的探讨[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(1):109.
[6] 颜永毅,边 学,张 增,等.鼻内窥镜下上颌窦自然孔的处理体会[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(3):229.
[7] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳,等.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:12.
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