经皮肾镜碎石取石术并发症(经皮肾镜碎石术适应症)

中国论文网 发表于2022-11-05 23:36:17 归属于医疗卫生 本文已影响371 我要投稿 手机版

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摘 要:目的:探讨B超引导下经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗无积水肾结石的临床体会和疗效。方法:对156例无积水肾结石患者行B超引导下经皮肾镜碎石术诊疗资料进行回顾性分析。结果:151例患者一期成功建立皮肤肾脏通路,5例改行X线辅助穿刺建立肾脏通道,150例行一期碎石术,6例行二期碎石术。3例患者术中输血400~1 200 ml,无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。术后1周复查,125例患者结石取净,31例有>5 mm残余结石,结石清除率为80.12%。结论:在熟练掌握PCNL技术的前提下,B超引导穿刺经皮肾镜碎石术治疗无肾积水肾结石安全、疗效可靠。

关键词:肾结石;内窥镜术;碎石术
2003年11月~2010年12月,采用B超引导经皮肾穿刺建立微通道或标准通道,肾镜下碎石术治疗无积水肾结石156例,现将结果报告如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组156例,男82例,女74例,年龄8~70岁,平均41.5岁。完全性鹿角形结石56例,不完全性鹿角形结石54例,下盏单发、多发结石46例。左肾结石81例,右肾结石75例。结石横径1.0~2.8 cm,长径2.0~5.2 cm。经B超、CT、静脉肾盂造影检查确定均无肾盂、肾盏积水。有开放手术取石史后结石复发者8例,体外冲击波碎石治疗无效18例。

1.2 治疗方法:患者均采取连续硬膜外麻醉下,取膀胱截石位,膀胱镜下向患侧插入F6输尿管导管,连接生理盐水持续加压灌注形成人工肾积水。后改俯卧位,在B超定位下于患侧11肋间或12肋下缘,腋后线与肩胛下角线之间穿刺目标肾盏,采用18 G肾穿刺针穿刺深度6~12 cm,平均7 cm,多选择肾中后组肾盏进行穿刺。应用EMS超声弹道碎石系统碎石清石,碎石过程中,先将结石击成较小碎块,然后用钳子取出块状碎石,剩下细沙样结石吸出或冲洗出来。术后常规放置双J管及14 F肾造瘘管,术后5~7 d复查KUB,术后1个月拔除双J管。

2 结果

156例患者中151例Ⅰ期成功建立经皮肾通道,其中4例Ⅰ期建立2个经皮肾通道,5例穿刺不成功,改行X线辅助穿刺成功,6例因出血显著行二期碎石术成功。手术时间30~120 min,平均(56±12)min。 1周前后复查KUB,一次取净结石125例,结石清除率为80.12%。31例结石残留>0.5 cm,其中8例经原通道行二期经皮肾镜碎石术(包括6例建立经皮肾通道时出血的6例),余行ESWL治疗。3例患者术中、术后输血400~1 200 ml,其中1例患者术后持续出血,行DSA证实动静脉瘘形成,予行介入栓塞术。本组患者无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏贯通伤、腹膜后血肿等并发症。术后2~3周拔除双J管,随访6个月~7年无继发性出血、感染,15例结石复发,行ESWL术。

3 讨论

无积水肾结石,特别是≥2 cm的盏内无积水肾结石,仍是PCNL手术中的一个难点[1]。使用B超引导经皮肾镜治疗无积水肾结石我们有如下体会:①B超对大于<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />6 mm穿刺目标准确可靠,熟悉B超影像,把握好B超、穿刺针、目标肾盏之间的方向、角度、深度关系,应用穿刺架可提高穿刺成功率,有一定PCNL经验后,可不用穿刺架[2];②选择合理目标肾盏,术前应仔细阅读X线、CT等影像资料,鹿角型结石应行三维重建。多选用中后组肾盏,以利最大限度取石,减小肾镜摆动幅度,方便置入D-J管[3];③制造人工肾积水较为关键。我们一般向患侧输尿管插入F6输尿管导管,连接持续盐水加压灌注,我们体会,单用这种逆行灌注方法要达到无积水肾盂肾盏扩张效果较为困难。当穿刺针到达目标肾盏时,因没有肾积水,很难见到尿液自穿刺神溢出,此时可静脉推注速尿20 mg,尿液排泌增加,可使肾盂短暂性扩张,若见到尿液少许溢出,可自穿刺针向肾内推注数10 ml生理盐水,进一步加强人工肾积水效果,达到液性扩张肾盏黏膜与结石之间间隙的目的,我们称之为顺行人工肾积水[4];④穿刺及扩张过程最易引起出血导致手术失败。应严格把握穿刺深度,B超应实时监测,扩张过程也应控制角度、深度。可采用二步进镜法,扩至F16时,可使用输尿管镜进入,检查通道建立无误后再用套叠式扩张器逐号扩张至18~21 F;⑤扩张过程宁浅勿深,因肾脏无积水,肾盂肾盏的空间较小,扩张过程若较深则可能导致肾盂黏膜损伤,进而出血影响结石清除;⑥碎石取石时,因肾盂肾盏空间狭小,肾实质厚,血供丰富,易造成实质撕裂、损伤出血,导致视野不清,严重的被迫终止手术。术中应始终保持视野清楚,操作手法应轻柔,时时注意摆动幅度、力度,EMS超声弹道碎石时,要避免因探杆挤压、划伤、负压吸引导致的出血。要注意控制好手术时长,我们一般控制在120 min内,特别巨大结石者,在患者情况许可的情况下可适当延长;⑦PCNL术治疗无积水肾结石应合理结合ESWL术,以达到创伤小、效果好的目的。在熟练的PCNL手术经验基础上,应用B超引导PCNL术治疗无积水肾结石是安全、有效的。

4 参考文献

[1] 吴开俊.微创技术与泌尿外科[J].中国微创外科杂志,2002,2(增刊):21.

[2] Wu lly invasive techenology and urology[J].ChinaJournal of Minimally Invasive Surgery,2002,22(1):21.

[3] 王纯正.超声诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007:503.

[4] 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石[J].中华外科杂志,2006,44(3):386.

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