心房颤动（AF）是临床常见心律失常， 我国AF的发病率为0.77%， 男性（0.9%）高于女性（0.7%）， 发病率有随着年龄增长显著增加的趋势， 80岁以上人群发病率达7.5%。房颤最主要危害是血栓形成， 栓子脱落导致卒中， 外周血栓栓塞及心力衰竭等。栓塞是AF的重要并发症， 尤其是脑栓塞， 显著增加致残率和死亡率，严重影响患者的生存质量，给患者家庭、社会带来极大的危害。因此，抗凝治疗是AF治疗重中之重，可显著降低脑栓塞的发生率。目前国内外关于AF治疗的指南都推荐：对高危AF患者， 即CHA2DS2-VASc评分2分以上， 或者CHA2DS2-VASc评分1分以上患者， 给予华法令治疗。但是该药用于预防栓塞存在很多局限性：如患者依从性差， 频繁监测INR及调整剂量、出血严重并发症等， 患者使用华法林口服抗凝治疗率偏低， 达标率更低。为此， 作者探讨了通心络胶囊预防NVAF患者脑栓塞的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院近5年内科住院治疗的NVAF患者96例为研究对象， 入选标准：所有患者经心电图或Holter确诊为房颤并至少有1项下列特征；中风或短暂性脑缺血发作、年龄>65岁、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、慢性充血性心力衰竭。超声心动图证实无心脏瓣膜病， 左心房无血栓， 无抗凝禁忌证， 能定期随访， 且排除既往颅内出血、消化性溃疡、血液病、严重的肝肾疾病、不能控制的高血压（血压>180/100 mmHg）、重度心力衰竭。入选者男性56例， 女性40例， 年龄65～85岁， 房颤病史1～10年；其中合并高血压30例， 糖尿病20例， 冠心病20例， TIA20例， 慢性心力衰竭6例。随机分成三组， 每组32例， 其年龄、性别 、病情无显著差异， 化验血常规、出凝血时间， 肝肾功能均正常。
1. 2 方法 除针对基础疾病治疗外， 华法令组给予华法令片（齐鲁制药厂生产， 2.5 mg/片）起始剂量2.5 mg， 1次/d口服， 开始每3天测定一次凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）， 根据INR调整华法令剂量， 每次增减0.5 mg/d， 达到目标值（2.0～3.0）并稳定后改为1～2周监测一次， 以后每月监测一次；阿司匹林组给予拜阿司匹林片（拜耳公司生产， 100 mg/片）， 100 mg/d， 每晚1次口服；通心络胶囊联合阿司匹林组给予通心络胶囊（石家庄以岭药业生产， 0.26 g/粒 ）3粒， 3次/d口服， 拜阿司匹林片100 mg， 每晚1次口服。
1. 3 随诊及观察内容 采用门诊复诊和电话随访， 开始每月1次， 后每3个月随访一次， 随访2年， 包括问诊、体检、实验室检查（PT、INR和纤维蛋白原）数据， 脑栓塞及出血并发症等相关情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0系统进行统计分析、计数资料采用χ2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 三组患者血栓栓塞发生率比较 随诊2年， 华法令组有2例因不能耐受频繁化验监测退出观察， 有2例脑栓塞发生， 年发病率为3.33%；通心络胶囊联合阿司匹林组有2例不能规律服药及定期复诊退出观察， 有3例脑栓塞发生， 年发病率为5.00%；阿司匹林组发病11例， 年发病率为17.20%。华法令组和通心络胶囊联合阿司匹林组比较差异无统计学意义（χ2=0.218， P>0.05）， 通心络胶囊联合阿司匹林组和阿司匹林组比较， 差异有统计学意义（χ2=5.262， P<0.05）华法令组和阿司匹林组比较差异有统计学意义（χ2=7.174， P<0.01）。
2. 2 三组患者不良反应发生情况
2. 2. 1 出血 华法令组剂量在1.25～5 mg/d， 观察2年， INR保持在2.0～3.0， 有1例脑出血， 出血量约20 ml， 保守治疗后遗留偏瘫， 另两组无出血副反应发生。通心络胶囊联合阿司匹林组血浆纤维蛋白原浓度为1.8～4.5（2.82±0.89）g/L。三组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2. 2. 2 消化道副反应 华法令组无消化道副反应发生；通心络胶囊联合阿司匹林组有4例出现上腹痛、恶心， 1例出现牙龈肿痛；阿司匹林组有3例出现上腹痛、恶心， 两组对症治疗后症状均消失。通心络胶囊联合阿司匹林组和阿司匹林组比较差异无统计学意义（χ2=0.732， P>0.05）。
3 讨论
房颤是常见的心律失常， 是缺血性脑卒中的独立危险因素。栓子形成与血管内皮损伤， 血液流速减慢， 血液高凝状态， 心房肌收缩无力， 左房增大等因素有关。胡大一等在全国18家医院进行的心房颤动脑卒中病例对照研究显示：我国心房颤动脑卒中的患病率为24.8%。在Framingham研究中发现有1/6的脑卒中与房颤有关， 房颤相关脑卒中的死亡率是非房颤相关脑卒中死亡率的两倍， 并且功能缺失更为严重。因此， 抗凝治疗是AF治疗中最为重要的方法之一。
长期以来， 药物预防是最常用的治疗方案， 传统抗凝药物主要是华法令。调整华法令剂量可使NVAF患者缺血性脑卒中的相对危险下降62%， 但在临床实践中， 应用华法令需要频繁监测INR和调整剂量， 患者依从性差， 安全有效窗口窄， 个体差异大， 代谢受食物和其他药物影响， 且发生脑出血后果严重， 临床使用华法令抗凝治疗的患者不足10%。我国流行病学调查显示：约40%～60%患者选择使用阿司匹林， 但阿司匹林预防卒中的疗效远不如华法令。近年来， 一些新型抗凝药物的问世， 成为AF治疗的热点， 其中最具代表性的有两类药物：Ⅱa抑制剂（达比加群酯）和直接Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班）， 但这类药物价格昂贵， 不能解决增加出血风险， 难以迅速临床推广应用。通心络胶囊， 是运用中医络病理论研制而成中药复方制剂， 由人参、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、蝉蜕、芍药、冰片等组成， 将搜风解痉虫类和活血化瘀虫类药联合应用， 具有降脂、抗凝、抑制血小板形成、降低血小板聚集和粘附力、抗血栓形成、镇痛、扩张血管和保护内皮功能等作用， 是防治缺血性心脑血管病的有效药物。有临床研究资料表明：通心络胶囊降低纤维蛋白原和降低血小板活性；通心络降低阿司匹林抵抗患者血小板聚集功能；通心络与阿司匹林联合用药， 改善纤溶活性有效治疗冠心病血栓前状态优于单用阿司匹林；通心络与阿司匹林联合应用， 可进一步增进脑的缺血耐受作用， 二者联合应用优于单药应用的效果。
本研究结果表明：通心络胶囊联合阿司匹林预防NVAF并发脑栓塞的效果和华法令无差别， 优于单用阿司匹林， 无严重不良反应， 且应用过程中无需监测PT和INR， 患者依从性好。综上所述， 通心络胶囊联合阿司匹林预防房颤并发症安全有效， 且方法简单， 副作用少， 不愿意接受华法令治疗的NVAF患者， 给予通心络胶囊联合阿司匹林预防脑栓塞并发症是安全有效的， 值得临床推广应用。
参考文献
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本文选自《中国实用医药》2014年第12期，版权归原作者和期刊所有。
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