【摘要】 目的 总结aids患者脑部病变影像特征，对比和探讨ct和mri的诊断价值及临床意义。 方法 分析61例aids患者的临床和影像资料，并将ct和mri进行对照研究。 结果 (1)本组脑萎缩占78.7％；2.病变绝大部分为多发，多见“三多”征象，以顶额叶居多，占43.6％，大部分同时累及皮髓质，平扫大多呈斑片状，占位效应相对较轻，增强后大部分呈环状强化；(3)aids患者脑部病变在mri上可呈现多种颇具特征的征象，如圈套征、搭桥征等；(4)病变大多呈ct低密度，mri大多t1wi呈低信号，t2wi及flair呈高信号；弓形体脑病居多；(5)mri平扫在阳性病例捡出、病变数目显示均多于ct平扫，所能观察到的征象也明显多于ct。 结论 (1)脑萎缩为aids脑部病变最早最多见的影像改变，主要源自hiv感染所致；(2)脑内多发、多部位、多种形态并存的“三多”征象，在aids脑部病变中具有较高的诊断价值；(3)对aids脑部病变mri检查明显优于ct，flair像应作为常规检查序列。
【关键词】 获得性免疫缺陷综合症 脑 体层摄影术 x线计算机 磁共振成像 对比研究
experimental comparison study and ct/mri appearances of patients with aids's brain lesion
zhang jin-xuan, wang lei, ren yue-ling, et al. department of ct&mr,friendship hospital of ili district,xinjiang, 835000, china
[abstract] objective to summarize the ct & mri features of brain lesion in neurologically symptomatic patients with aids. to compared and evaluated the diagnostic values and clinical significance of ct & mri. methods the clinical data and ct & mri images of 61 patients with aids were analyzed and compared. results (1)there were 48 patients having encephalon atrophy in 61cases (78.7%); (2)the lesions were multifocal mostly (92%) and there were“three many” features. the presences of lesions were mainly observed in lobusfroutalis and paretalis(43.6%), the majority involving the gray and white matter simultaneously. speckle schistose appeared on plain ct & mri. moreover, the occupying effect was relatively lighter. major parts assumed cyclic annular change after enhancing; (3)the brain lesions of patients with aids may present various characteristic symbols on mri, like“snare”or “bridging and so on; (4) lesions assumed low-density mostly on ct. the signal of the lesions on mri was hypointense on t1wi, however, mostly was hyperintense on t2wi and flair. the majority of 52 cases showed encephalon toxoplasmosis; (5) the number of brain lesions inspected by plain mri was more than it by ct. what can be observed on mri turned out more on ct as well. conclusion (1)encephalon atrophy is the earliest observed and most common brain lesions of patients with aids on ct & mri, originating from hiv mainly; (2)it occurs frequently with the multi-spots and various forms of coexistence, which can be called “three many” features, having the highly diagnostic values in the brain lesions of patients with aids; (3)mri is superior to ct in inspection of brain lesions of patients with aids. also, flair used to be the routine series.
[key words] acquired immunodeficiency syndrome；brain；tomography，x-ray；magnetic resonance imaging；comparative study
艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，aids）是由于人感染艾滋病毒（hiv）而引起的以免疫系统损害为主要特征的一组综合征，病变常累及中枢神经系统，引起相应的临床症状和体征。近年来，ct和mri检查对aids脑部病变的研究提供了更直观的方法。笔者搜集了2005年5月至2009年2月间确诊的61例aids患者的临床和影像资料，并将ct与 mri影像资料加以对照研究，目的在于总结aids脑部ct和mri影像特征及ct与mri之间的对比关系，并回顾分析了我院近3年来确诊的24例脑结核瘤、29例脑脓肿和25例非艾滋病脑部炎性病变的影像资料，结合文献探讨ct和mri检查对aids脑部病变的诊断价值。
资料与方法
1.患者资料 男44例，女17例，年龄7～48岁（2例小儿均为7岁），平均33.8岁。维吾尔族52例，汉族7例，回族2例。静脉吸毒40例。静脉吸毒史最长达16年，平均7.6年，血液传播40例，性传播15例，母婴传播2例，4例传播方式不详。61例中发热34例，头痛45例，头晕29例，咽痛9例，咳嗽22例，长期反复腹泻19例（＞3次/天），明显消瘦37例（半年内体重减轻10公斤以上），全身肌肉酸痛19例，乏力30例，纳差19例，恶心呕吐9例，盗汗16例，记忆力减退25例，精神症状23例，视力下降23例，抽搐5例，皮疹9例，口疮4例。神志模糊10例，昏迷3例，浅表淋巴结肿大32例，肝脾肿大13例，偏侧肢体活动障碍18例，病理征阳性30例。8例合并肺结核。本组30例患者在mri检查后实施了临床药物治疗。
诊断标准 扩增的世界卫生组织 aids监测诊断标准。
3.影像学检查及胶片打印 mri检查使用ge signacontour 0.5t超导mr仪及正交头部线圈。常规采用矢状、横断面及冠状面扫描：se t1wi（tr300～600ms，te10～30ms），fse t2wi（tr2000～3000ms，te90～120ms），flair（tr8000ms，te128ms，ti2000ms）,层厚5～8mm，间距1.0mm，矩阵256x128，激励次数2。增强检查使用gd-dtpa0.1mmol/kg静脉团注后即刻行矢、冠状及横断面t1wi扫描。ct检查使用ge light speed 16层螺旋ct扫描仪，扫描参数：层厚5mm，10mm，层间距10mm，20mm，螺距0.562，电压120kv，电流150～200ma，视野（fov）23cm×23cm，距阵512×512。增强检查使用高压注射器经上肢下臂静脉注入非离子型对比剂，剂量按1～1.5mg/kg体重计算，注射速率2～3ml/秒。胶片打印使用agfa5500打印机，msct和mri共用一台。本组61例患者平扫后6例做了msct增强检查，11例做了mri增强检查，4例ct和mri均做了增强检查。56例为ct和mri同日检查。35例为ct和mri检查后怀疑为aids性脑部病变患者，经抽血检验予以证实。
4.图像分析 由3名主治医师以上职称的医师共同分析阅片，判断病变的数目、分布、大小、形态、有无占位效应、密度或信号特点，以及增强后的强化特征，并商讨达成共识完成。本文中描述的“病变”概念为病灶本身及其周围水肿改变，考虑到有些病人实施了增强检查，有些未实施，此外不是所有的病灶都出现强化表现，所以本文中病变的数目统计取自ct或mri平扫图像，融合的病变视为一个,对称性脑白质病变视为二个。在对照分析ct和mri阳性(出现ct或mri异常密度或信号)或阴性表现时，为更趋客观准确，当mri的t2wi或flair像表现阳性时，再仔细回顾阅读ct和mri的t1wi像对应区域有无密度或信号异常。
结 果
本组6个病例中脑萎缩表现48例(78.7%)，其中单纯脑萎缩9例(14.8%)，脑部出现mri的t2wi和flair异常信号改变52例(85.2.%) ,mri的t1wi异常信号改变45例(73.8.%),ct异常低密度改变43例(70.5%),无一例ct检查阳性而mri的t2wi和flair表现为阴性的患者。52例中在mri上脑内多发病变49例(92%)，单发3例(5.8%)。52例患者脑部病变数目在mri 的flair像上显示约427个，在t2wi像上约411个，在t1wi像上约142个，在ct平扫上约121个。顶、额、颞、枕、岛叶及小脑、脑干、丘脑、基底节和内囊病变数所占比例依次分别约为28.8%、14.8%、10.8%、10.8%、2.1%、7.0%、3.7%、8.7%、9.8%和3.5%；病变位皮质、髓质、跨皮髓质交界区、中央灰质团及脑干病变数所占比例依次分别约为14.7%、20.9%、43.8%、10.6%及9.9%；病变形似斑点状、斑片状、结节状，团块状和脑回状病变数所占比例依次分别约为14.7%、45.1%、31.2%、6.2%和2.8%；52例患者脑部病变显示无占位效应者24例，占位效应相对较轻16例，12例占位效应较明显。21例增强患者中12例强化后的病灶呈斑点状、结节状、团块状及环状强化，所占比例依次分别约为32.9%，8.4%，6.1及52.6%。对mri疑似弓形体脑炎并有机会实施药物治疗的22例患者，一个月和两个月后分别复查mri发现原脑部病灶明显变少变小或临床表现明显缓解。
52例患者中表现为双侧脑室旁及半卵圆中心对称性脑白质ct等或稍低密度，t1wi低或等信号，t2wi和flair高信号改变，其中6例呈对称性，5例呈不对称性并伴有其它部位的病变，病变形态多呈斑点斑片及条片状，11例均无占位效应；其中4例做了增强检查，均无强化表现。另有2例仅限于脑白质病变在mri的t2wi信号较弱，难以确定，而flair像上呈高信号，显示较清。
52例中23例脑部病变呈现多发，多部位及多种形态并存的特点，病变大小相差较大，不妨称其为“三多”征象（图1）。13例部分较大病变中心在mri的t2wi和flair像上呈等或低信号，ct上呈等或稍高密度，外周在mri的t2wi和flair像上呈高信号（图2）；9例中部分位于脑皮层表浅区较小病变仅在mri上flair像显示较清，呈高信号；7例8个病灶内见ct高或稍高密度，mri的t1wi和t2wi像上呈较局限性斑点、斑片状高信号；3例伴有双侧丘脑对称性高信号结节灶，增强后呈结节或环状强化，大小形态与平扫相同（图3）；3例伴有豆状核对称性高信号病变；3例在mri的t2wi和flair像上病灶最中心呈圆点状高信号，周围环绕较厚层低信号，外周再包围高信号，酷似“鱼眼”征像（图4）；2例病变中心呈圆形t2wi和flair低信号，周围环绕t2wi、flair高信号圈，圈外再包绕t2wi、flair低信号圈，最外层为t2wi和flair高信号水肿带，形似“多圈套叠”征象，不妨称其为“圈套征”（图5）；2例病变仅限环绕脑皮层浅缘，ct和mri上t1wi、t2wi像均不能分辨，flair像却能显示异常，形似“花边征象”（图6）；1例双侧枕叶对称性高信号病变并通过胼胝体压部连接呈“搭桥”征象，颇具特征（图7）；1例内囊后肢对称性高信号病变，呈“八”字征象；1例双侧外囊对称病变伴单侧内囊病变，类似“轨道”征象；1例双侧丘脑基底节对称性病变，呈t2wi和flair高信号，形似“蝶翼”征象（图8）；1例为三角区高信号病变扩展到胼胝体；此外，在mri的flair像上往往能观察到高信号的病变部分性环绕或包绕邻近的脑室或脑沟裂，被包绕的部分脑室或脑沟裂形态可无变化，亦可出现变窄，甚或闭塞（图9）。上述在mri的t2wi和flair像上呈高信号的病变在ct上一般均表现为低密度；t2wi和flair像上呈等或稍低信号的病变在ct上一般均表现为等或稍高密度。
脑干病变的捡出mri较ct明显多，病变境界、大小、范围的显示在mri的t2wi和flair像上亦较ct清晰。病灶最多见于环状和结节状强化，大多以一种强化形态为主，呈现多种强化形态并存的特点。病灶在 ct和mri的t1wi上强化的效果相仿。根据mri和ct表现特征并结合文献，对本组患者作出的可能性较大的影像诊断分别为：以脑白质病变为主的脑炎11例，弓形体脑炎22例，淋巴瘤2例，结核瘤3例，隐球菌肉芽肿1例，影像诊断困难或混合感染13例。
讨 论
aids患者发生中枢神经系统（cns）病变主要见于hiv直接侵犯，机遇性感染，肿瘤和其它病变。据报道大多数aids患者中枢神经异常为机会性感染所致，而肿瘤居少数[1]。在机遇性感染中，常见的有弓形体、真菌、病毒和细菌等感染，肿瘤以淋巴瘤多见，其它病变如多种原因损害或阻塞血管导致的梗塞。
1.影像学表现 1.1脑萎缩改变：目前研究认为hiv病毒可通过血脑屏障直接引起aids脑病，可发生进行性脑萎缩，ct和mri上表现脑沟裂增宽，脑室增大。国外aids患者的活检及尸检资料证实，ct和mri上仅表现为脑萎缩的患者，在病理上脑组织内已存在许多异常含多核巨细胞浸润的小神经胶质增生结节改变，这种改变不能为ct和mri所探及[1]。从本组资料也观察到具有中枢神经症状的aids患者在ct或mri检查时不一定出现脑部异常密度或信号，而可以仅表现为不同程度的脑萎缩改变。单纯脑萎缩一般应为hiv脑炎的早期表现。虽然说其它机会性病毒感染也可以引起脑萎缩，但这些病毒感染为机遇性，即患者机体在hiv病毒感染下免疫系统遭受严重损害后才发生的现象，此时多表现为脑萎缩与脑内异常密度或信号并存征像，即便如此，hiv感染也应作为首先考虑的病因。
1.2以脑白质受累为主的病变 在影像上以脑白质病变表现为主的aids患者多见于hiv脑炎，亦可见于机遇性巨细胞包涵体（cmv）病毒脑炎和少见的乳多空病毒引起的进行性多灶性脑白质病（pml），这些疾病具有共同特点，即主要损害脑白质。在病理上脑组织内已出现神经胶质变性及脑白质束的脱髓鞘和空泡变性[2]，在ct上表现为等或低密度，在mri上表现为t1wi低或等信号，t2wi稍高或高信号，在flair呈高信号，双侧对称或不对称，增强后无强化表现，亦无占位效应。aids患者的pml病变更具侵袭性，在pml患者中aids发病率约为3.8%[3]，其病理特征为：在肿胀的脑少突胶质细胞内存在包涵体，极少存在星形胶质细胞内，无静脉周围炎[4]。有些作者认为脑白质plm病变仅限于脑白质[5]，也有作者认为plm病变不仅仅局限于脑白质，脑灰质亦可受累，影像表现复杂，病变呈不对称性分布[6]，本组资料研究更支持后者。是否能将难以确定病原诊断的aids患者脑白质病变定义为hiv感染后相关脑白质病变，值得商榷。
1.3 以脑皮质、跨皮髓质交界区、中央灰质团及脑干为主的病变：本组病例中脑灰质、跨皮髓质交界区、中央灰质团及脑干病变大多呈交叉并存的特点，顶、额、颞叶及基底节病变占半数以上，大多呈斑片状，跨皮髓质交界区，占位效应相对较轻。该类病变主要为机遇性感染所致，以弓形体感染居多，其次可见于隐球菌、真菌类和结核感染以及淋巴瘤。在这些病变中弓形体脑炎与脑淋巴瘤的鉴别很重要，据报道在aids患者中弓形体脑炎是引起脑脓肿最常见的，而b细胞淋巴瘤是引起脑瘤最常见的。弓形体脑炎的发病率常常是淋巴瘤2～3倍[7]，在具有中枢神经系统并发症的aids病人中弓形体脑炎发生率在13.4%～33%[8],淋巴瘤为2%～10%[9]，约70%的弓形体脑炎病灶呈多发性[10]，弓形体脑炎病变更常见位于大脑半球白质和皮层下灰质，如丘脑和基底节，ct特征性地显示多环形强化灶[11]，aids淋巴瘤往往呈多中心性、生长快，浸润瘤周血管，病灶中心发生坏死[12]。尸检资料表明[13]:在ct呈低密度，在mri的t2wi和flair像上呈高信号的病变（无强化）在病理上主要是星形胶质增生、水肿或液化坏死；在ct呈低密度，在mri的t2wi和flair像上呈等或稍高信号的病变中心区（无强化）在病理上为凝固性坏死组织；而在ct呈稍高密度，在mri的t2wi和flair像上呈低信号的病变（强化或无强化）病理所见为非典型血管周围淋巴细胞浸润和大量含巨噬细胞的类脂伴有弓形体囊泡组成；病变发生出血时，ct呈高密度，mri的t1wi、t2wi和flair像上可呈高或稍高信号，脑淋巴瘤与脑弓形体病灶可以并存。
1.4 ct和mri对照分析 通过对本组资料的研究表明，mri平扫在阳性病例捡出、病变大小境界描述、病变数目及小脑脑干病变的显示诸方面均优于ct平扫，所能观察到的征象也明显多于ct，虽然 mri的t1wi平扫像与ct平扫相当，却不单独应用。在mri序列中又以flair像敏感度较高，建议常规使用flair序列检查。早年的研究资料认为ct平扫加增强检查对aids颅脑的检查在许多方面优于mri[1]，但随着mri增强检查的应用，ct在对aids患者脑部病变检查的优势已不存在，尤其是高场强mri波谱、磁化传递成像及灌注的应用以及检查费用的降低，更加显现出mri检查的巨大潜力。所以我们认为mri应作为aids患者脑部病变的优选检查方法，考虑到病变可能伴有钙化、急性出血、颅内金属伪影及不能完成mri检查的患者，ct可作为补充检查。ct或mri增强检查能真实显示病灶大小和活性，将病灶与周围水肿区分开，所以平扫后尽可能实施增强检查。因病灶在 ct和mri上强化的效果相仿，故选择一种增强检查即可，一般选择mri 检查较适宜。
1.5影像诊断价值 在影像诊断时应注意观察各种病原所致的脑部病变的影像特点[14]，从本组资料并回顾对照以往非aids脑炎资料，我们认为aids患者脑部出现多发ct低密度或mri异常信号伴有脑萎缩，可以作为区别于非aids脑炎的重要征象之一。建议对于hiv携带者在ct或mri检查时如发现脑萎缩改变应视为aids患者，不管其是否有临床表现均应尽早实施相关治疗。对于aids脑白质病变的病因，影像鉴别诊断存在较大困难，一般而言对称性脑白质病变伴有脑萎缩应倾向于hiv脑炎的诊断。有资料研究表明[13]:进行性多灶性脑白质病ct平扫呈等到低密度，增强后轻度或无强化，无占位效应；mri的t1wi呈低信号，t2wi呈高信号，无占位效应，原发于脑白质，增强后轻度强化（如果有）；质子mr波谱上胆碱和肌醇升高，偶见乳酸盐增加。弓形体病ct平扫呈低密度团块，增强后呈环状或结节状强化；mri的t1wi呈低信号（除出血外），t2wi呈高信号，中等度水肿，增强后中等度环状强化；质子mr波谱上乳酸盐和类脂显著抬高，正常代谢产物递减。淋巴瘤ct平扫呈高密度，增强后实性或环状强化；mri的t1wi呈低信号，t2wi呈等或高信号团块，中等度水肿和占位效应，增强后均匀强化或环形强化；质子mr波谱上胆碱升高，乳酸盐和类脂轻到中度升高。隐球菌性肉芽肿脑脊液墨汁染色阳性（脑膜炎病史）；ct呈散在低密度，有或无强化；mri的t1wi呈散在低信号，t2wi呈高信号“皂泡”，境界清楚，无水肿，位于血管周围间隙（例如基底节），增强后不强化；质子mr波谱上升高的类脂＞＞乳酸盐，正常代谢产物递减。结核瘤脑脊液抗酸杆菌±；ct呈散在高密度，均匀强化；mri的t1wi呈散在低信号，t2wi呈高信号，中等度水肿；增强后薄环形或结节状强化；质子mr波谱上显著增高的乳酸盐＞＞类脂；正常代谢产物的递减。在mri灌注上aids患者脑弓形体病变脑血流量较脑淋巴瘤减少[15]。也有资料研究报道，根据hiv脑炎、pml和正常脑白质相互间磁转换对比率不同的机理(正常脑白质磁化转换率为47.9%，pml为26.1%，hiv脑炎为28.0%。)，应用mri磁转换对比成像鉴别二者是一种很好的无创检查方法[16]。在弓形体血清和脑脊液聚合酶链反应敏感度都低，因此临床抗弓形体治疗的效果反应成为主要的诊断标准[13]。此外，aids脑部病变应想到多种病原体感染的可能，即使取得活检，也不能排除多种机会性病原体共存的可能，因活检在取材的部位和数目上存在局限性。
本组半数以上是在ct和mri检查后怀疑为aids患者，经抽血检验证实的，我们主要综合依据：(1)脑内“三多”征像；(2)与年龄不相称的脑萎缩和/或合并脑部异常密度或信号影；(3)hiv/aids的高发地区、高危人群及高发年龄期；(4)本文所描述的一些较少见的影像特征表现，如疑似弓形体病的“鱼眼征”、“圈套征”。本文描述的许多征象表现特殊，回顾以往资料较少见，是否为aids脑部病变所特有或较多见尚需更多和更长期的研究。作为抛砖引玉，希望能更多地引起同道们对aids病脑部病变的影像学变化的关注，使影像学在aids诊治方面能发挥更大作用。
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