【关键词】 双期增强；螺旋ct；胰腺癌
胰腺癌为临床上发病率逐年增加的恶性肿瘤，因其位置隐蔽无特异症状很难早期发现,且恶性程度高，预后较差，因而胰腺癌的早期发现及诊断就显得尤为重要。本文搜集我院自2003年8月至2006年10月份的72例胰腺癌患者双期增强ct资料进行分析,旨在探讨双期增强ct扫描在胰腺癌中的诊断价值,提高对胰腺癌的影像学认识。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共72例,男45例,女27例,年龄24岁～76岁,平均年龄48岁。全部病例均经手术病理及临床证实，主要症状为腹痛、黄疸、消瘦乏力、胃肠道症状,有1例因体检偶然发现,82%患者糖抗原(ｃａ199)阳性。
1.2 检查方法 检查前空腹6 h~8 h,扫描前0.5 h口服含泛影葡胺1.5%浓度的温水500 ml～600 ml,临扫描前再服用200 ml，使用ｇｅ ｈｉｓｐｅｅｄ ｆｘ/ｉ螺旋ｃｔ,管电压120 mv,管电流220 ma,层距及层厚均为10 mm，扫描范围由膈顶至髂前上嵴平面。www.lunwen.net.cn然后针对胰腺进行薄层双期增强扫描，层厚及层距分别为3 mm、5 mm，由肘正中静脉注入碘海醇100 ml，流率为2 ml/s~3 ml/s,动脉期约为25 s~30 s扫描,门静脉期约为65 s~70 s扫描,门静脉期扫描包括肝脏。
2 结果
本组病例肿块位于胰头者50例，位于胰体15例者，胰尾者7例。肿块最大者9 cm×8.5 cm，最小者1.2 cm×1.0 cm,伴胆总管扩张35例,肝内胆管扩张11例,胰管扩张42例,胆囊增大20例,继发潴留性囊肿6例,腹膜后淋巴结转移28例,胰周脂肪受侵47例,肝内转移19例,肝门及腹腔内转移12例,十二指肠及胃窦,大网膜转移22例,胰十二指肠动脉,静脉、腔静脉受累23例,腹膜后淋巴结转移43例,胰腺钙化3例,平扫肿块呈低密度或略低密度者19例,其余均呈等密度,增强后肿块与正常胰腺组织均有不同密度差异。
3 讨论
3.1 胰腺癌的ct表现
3.1.1 胰腺肿块 肿块是胰腺癌的直接和主要表现，较大的肿瘤可造成胰腺轮廓和外形的改变，表现为局限性膨大，突出的肿块影，边缘呈分叶状，肿块较小又位于胰腺中心区域时常不引起胰腺轮廓和外形的改变，在观察胰腺增大，轮廓和外形改变时，应注意以下几点：注意整个胰腺测量值结果，特别是头、钩突、体、尾各部的比例是否协调，而不是单纯依赖胰腺测量值结果，同叶结合增强ct图像上病灶密度的特点；胰头部肿瘤常难以造成胰头呈现像胰体胰尾肿瘤那样的显著性局部肿大和分叶肿块表现，面常常仅使胰头出现圆隆或球形扩大，若伴有胰体，尾部的继发性萎缩，则这种球形扩大便于识别；钩突正常时为楔形，色突肿瘤可使钩突圆隆或分叶状增大，突出于肠系膜上血管与右肾静脉之间，甚至包绕肠系膜上血管。
3.1.2 胰周脂肪消失 正常胰腺周围有一层脂肪，在与相邻器官之间常表现为低密度影，当胰腺癌侵及胰周脂肪层时，低密度影会紊乱消失。
3.1.3 胰管胆管阻塞 胰腺癌大多来源于胰管上皮细胞，因而容易阻塞胰管，使胰管扩张，胰头癌常侵及胆总管的胰内段，使梗阻近端的胆总管、胆管及胆囊扩张，扩张的胰管和胆管在同层面侧形成“双管征”。
3.1.4 肿瘤侵及血管 血管受累的征象常表现为以下几种情况：胰周血管周围的脂肪层消失，胰周血管被肿块包绕(范围超过180°)或包埋于肿块内，胰周血管形态异常(如变细、边缘不整齐)及走行异常(如僵直、被推挤)，受累血管不显影，或管腔扩大，内可见软组织密度癌栓，可发现代偿性的静脉侧支循环的建立。血管受累的概率由大至小分别为肠系膜上动脉、肠系膜上腔静脉、下腔静脉和门静脉，肿瘤有无侵犯重要血管是术前ct判断肿瘤能否切除的重要依据。
3.1.5 肿瘤侵及周围脏器 胰腺癌最易侵犯的脏器依次为十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜。胰腺与上述结构之间正常脂肪层的模糊，消失是判断有无脏器受累的一个重要征象，十二指肠及结肠受累时，ct提示管壁常增厚、僵硬，并有消化道梗阻扩张，胃窦后壁常局限性增厚或形成肿块突入胃腔，肿块侵犯大网膜时常使大网膜混浊增厚，形成“饼状大网膜”，还常伴有腹腔种植转移，合并大量腹水。
3.1.6 肿瘤的血行转移 肝脏是胰腺癌通过门静脉最常转移的器官，表现为单个或多个圆形低密度影，大小不等，因胰腺转移也是少血供的，因而增强扫描可大大提高肝内病灶检出率，胰腺癌也可通过血行发生远处脏器及骨转移。
3.1.7 胰腺的淋巴转移 胰腺癌淋巴结转移最常发生于腹腔动脉干周围和肠系膜上动脉根部淋巴结，其次为腹主动脉及下腔静脉旁，膈肌脚后，其他少见部位包括门腔间隙、肝门区、胃幽门下淋巴结等。肿大淋巴结呈圆形，软组织密度结节，增强扫描血管强化而淋巴结不强化，可以清楚区分。
3.2 胰腺癌的鉴别诊断 胰腺囊腺瘤或癌相对少见,表现为边界清楚或不清楚的囊,实混合性肿块,囊内一般密度欠均匀,存在分隔,囊壁可见不规则结节,部分可见中央的放射状纤维瘢痕征象,增强扫描可见囊壁和纤维分隔的强化现象,有时囊壁和内容物可出现钙化。胰腺功能性肿瘤最常见为胰岛素瘤 ,最显著的病理特点为血供十分丰富，因而增强ct可显示病灶呈高密度强化特征。慢性胰腺炎通常胰头及钩突区出现钙化灶,胰管及胆总管内可见结石,强化均匀或稍欠均匀,但不易出现胰腺癌那样的局限性低密度灶(合并小假性囊肿除外),胰周血管,邻近脏器无恶性侵犯征象,胰头部胆总管无突然截断变形征象。
3.3 胰腺癌的双期增强ct扫描的病理基础 胰腺癌为泛血管肿瘤,而正常胰腺则受多支血管供血,其供应来自胰十二指肠上、下动脉所形成的动脉、胰背动脉、胰横动脉、胰大动脉、胰尾动脉及发自脾动脉的多条细小的胰支，静脉则主要回流到门静脉肠系膜上静脉系统，因而双期增强扫描中动脉期(胰腺期)肿块与胰腺密度差异最大,部分病例可因肿块有坏死中心出现更低密度灶,胰腺癌多属腺癌,约90%来源于胰腺胰管上皮细胞,少数来源于胰腺腺泡细胞，还有极少数来源于胰岛细胞及胰腺间质组织，通常所说的胰腺癌指的就是胰管上皮细胞癌。
3.4 胰腺癌在螺旋ct双期增强扫描时的表现 临床上胰头，颈部的解剖变异较多，常规平扫易使其误诊为胰头癌，而螺旋ct双期增强扫描时，胰头显著均匀强化，与泛血供的胰头癌密度差异明显，容易鉴别。胰体、尾部的肿瘤在胰腺期强化较正常胰腺组织弱，ct值有很大差异，因而较易区分，同样在胰腺期扫描可发现1.5 cm大小的早期胰腺癌,肿块强化较弱,与强化明显的胰腺组织分界清晰。
3.5 胰腺癌双期增强ct扫描的意义 胰腺癌早期形态改变不明显,相当部分病灶与正常胰腺呈等密度病变，单纯平扫较难发现,增强时胰腺强化显著,而肿瘤相对强化较弱,因而在密度差异上容易区分,成为胰腺癌早期诊断的主要依据,同样对于发现肝脏及腹腔转移病灶,淋巴结及种植病灶均有较好显示,同时能准确判断胰周血管的受累情况,便于可切除性的评估。通过本组病例影像学分析,螺旋ct双期增强扫描对于胰腺癌的早期发现,诊断和判定病程发展及手术评估均有重大价值。
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