【摘要】 目的：探讨小切口与体外冲击波碎石术(eswl )治疗输尿管结石的优缺点。方法：输尿管结石患者186例,分为两组，采用小切口（小切口组）治疗104例，eswl（eswi组） 治疗82 例，比较两组患者结石的治愈率、并发症的发生及费用使用情况。结果：eswl组、小切口组患者术后1个月内的结石排净率分别为63.4% 和95.2%；eswl组再次治疗率高(11.0% ) ,但再次治疗的结石排净率为86.6%，2次eswl平均总费用为3 012.2元。小切口组主要并发症为漏尿(26.9%)、输尿管狭窄(0.29%)，治疗总费用为3 221.6元。结论：小切口治疗输尿管结石的疗效优于eswl。
【关键词】 输尿管结石；碎石术；外科手术；体外冲击波碎石术；小切口
［abstract］ objective: to investigate the advantages and disadvantages of the treatment of ureteral stones using extracorporeal shock wave lithotripsy (eswl)and small incision. methods: one hundred and eightsix patients with ureteral stones were divided into group a and group b according to the approaches of treatment.104 patients in group a were treated using small incision surgery, 82 patients in group b were treated using eswl. cure rates, complications and costs in the two group were compared. results: two weeks after treatment, the elimination rates of ureteral stones in group a and group b were 63.4% and 95.2% respectively. the major complication of group b was high rate of retreatment (11.0%), the elimination rate of ureteral stones was 86.6% after retreatment. the average total cost in group b was 3 012.2 yuan rmb. the major complications of group a were urine leakage(26.9%) and ureteral stenosis(0.29%), the total cost was 3 221.6 yuan rmb. conclusion: treating ureteral stones using small incision has better effect than that using eswl.
［key words］ ureteral stones; lithotripsy; surgical procedures,operative; extracorporeal shock wave lithotripsy(eswl); small incision
我院1999 年1月～2006 年5 月采用小切口治疗输尿管结石104例,与同期海南省人民医院采用德国donier型体外冲击波碎石术( eswl) 治疗输尿管结石82例进行比较,比较2种术式的特点及并发症的发生率和费用,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组输尿管结石患者186例，分为两组，eswl 组82例， 男性54例,女性28例,年龄12～78岁,平均43岁；单侧输尿管下段结石65例,双侧17 例,独肾2 例,结石直径0.6～2 cm，合并有同侧肾盂结石23 例。小切口组104例，男性61例,女性43例,年龄17～72 岁,平均年龄51岁；单侧输尿管下段结石85 例,双侧19 例,结石直径0. 5～2.3 cm ,结石梗阻急性肾功能衰竭23例,慢性肾功能不全12 例,合并有同侧肾盂结石19例,独肾或对侧肾无功能输尿管结石5 例。
1.2 治疗方法
eswl组患者使用x 线定位,经常规输液后以哌替啶(度冷丁) 100 mg 静脉麻醉,无口服或肌内注射镇痛剂,治疗电压18.3～21.5 kv ,冲击次数1 500～4 000次,治疗体位采用大后斜位(50～85度) 或侧卧位(90度) ,结石被定位在双向x 线中心射束的交叉点即监视器的十字标线上,这样才能有效地将冲击吸引入患者体内击碎结石［1］。小切口组手术方法: 根据结石位置, 按常规切口划下标记线, 在此线上以结石在体表定位点为中心, 上段结石切口长度6～7 cm , 中段4～5 cm , 下段7～9 cm。切开皮肤、皮下组织与肌层, 进入腹膜后间隙, 手指伸入切口内进行游离, 触及结石后用阑尾钳夹住结石上方输尿管, 并向切口方向牵引。用输尿管固定钳夹住结石段输尿管, 使结石位于输尿管固定钳“u ”形弯曲上方, 移开阑尾钳, 确定输尿管固定钳钳夹组织无误, 在结石处切开输尿管周围组织,可见输尿管自行“挤出”。用阑尾钳夹住裸露的输尿管, 松开输尿管固定钳, 重新夹住裸露的输尿管并稍向下滑动后上齿, 则结石段输尿管完全显露, 直视下完成输尿管切开取石术。方法同常规手术［2］。
1. 3 随访检查项目
两组患者治疗后0～3 个月均进行血压测定、b超及腹部平片（kub） 检查,手术前与手术后0～3 个月每个月进行肾功能检查,了解肾功能损害情况,记录并发症的发生情况。
2 结果
2.1 结石排净情况
eswl 组患者根据时间先后分2 个阶段观察结石排净情况，第1 阶段为术后1个月内,第2阶段为术后1个月后。82例患者中1 个月内碎石排净52例,占63.4 % ,2个月后结石排净71例,占86.6% ,其中2个月内2 次以上碎石9例,占11.0 % ,根据以上统计,本组患者于eswl术后3 个月内结石总排净率为86.6%。小切口组患者104 例,一次性取出结石99例，占95.2%，4例未予成功取出，放置双“j”管1个月后行eswl治疗，1例因患者术中心功能不稳定未完成手术，待病情稳定后改行逆行肾盂插管，eswl治疗。
2.2 并发症
eswl 组术后血尿17 例,占20.7%,多为一过性,一般3 d 内消失；石街形式5 例,占6.1%,长度为2～5 cm；发热7 例,占8.5% ,需口服抗生素治疗,1 周内痊愈；肾功能指标升高15 例,占18.3%,1个月后恢复正常。未发现有脏器损伤等严重并发症。小切口组发生短期并发症33 例,其中漏尿28 例,占26.9% ,经延长输尿管旁引流管的放置时间(7～10 d) 后治愈；3例输尿管狭窄，占0.29%；2例伤口感染,占0.20%,经1 周抗感染治疗后痊愈；余病例未发生长期并发症,肾功能恢复良好。
2.3 费用比较
eswl 组患者82例中一次性碎石排净者费用为1 350～1 800 元 ,2 次以上碎石患者,加用排石药物21例,费用为2 300～2 800元,未排净结石患者继续治疗(排石、手术输尿管镜) 及有并发症患者共10例,费用为3 500～7 100元,平均1 984～3 738元，总费用平均3 012.2元。小切口组患者一次性取净输尿管结石99例,费用为2 540～3 950 元,4例合并有并发症或因结石移位加用eswl治疗的患者费用为5 500～9 400元,平均2 973～4 603元，总费用平均3 221.6元。2种方法治疗输尿管结石费用差别不大。
3 讨论
目前,使用小切口或eswl治疗输尿管结石成功的关键取决于设备、技术和经验［1］。20世纪80 年代以来,eswl 已被广泛应用于治疗输尿管结石［3］,随着治疗病例的增加,人们越来越关注eswl 可能对人体所造成的损害,本组eswl 治疗82例输尿管结石患者,2个月内排净结石率为86.6%，但其他病例均需要使用输尿管镜取石或开放手术治疗。eswl 优点是有效、非侵入性、不需放支架管,可在门诊进行，但并非是一种完全无创伤性的治疗,eswl可导致早期肾脏功能和形态系的改变已有较多的报道,并且认为这些改变多数是可逆的,其中包括eswl 后血压升高、肾萎缩、肾功能损害、血尿等并发症［4,5］。应尽量避免这些并发症的发生，首先,尽量减少碎石次数及控制能量,eswl 治疗不宜超过4 次,每次需间隔1～2 周,每次冲击结石不宜超过2 500～3 000 次,能量控制在15 kv以下。其次,在体位方面,应采用仰卧位碎石,这样冲击波能量避开肠,可提高能量作用,降低治疗工作电压,减少冲击次数，既提高冲击波对结石的命中率，又减轻对耻骨联合损伤带来的疼痛,减少定位次数,患者体位舒适,提高碎石效果［6］。术后患者应减少活动,避免血尿、感染等并发症的发生。对于排石效果不佳的患者,应放置双“j”管引流,并配合输尿管镜技术,可明显提高结石排净率［6,7］。小切口治疗输尿管结石具有成功率高、结石排净率高（90%～95%）、侵入性比常规输尿管切开取石明显减少等优点，但和所有开放性手术一样，具有造成漏尿、切口疼痛、感染、输尿管狭窄等危险,研究证实并未较eswl明显增加［8］。本组104例患者28例漏尿，3例输尿管狭窄，2例切口感染。我们体会，在手术中对切开的输尿管切口应仔细地间断缝合，可明显减少术后漏尿的发生，亦有利于控制切口感染的发生。shiroyanagi等［9］研究认为，双“j”管放置引流,可明显减少输尿管狭窄。总之,小切口与eswl治疗输尿管远端结石各有其特点,也存在一定的并发症,从治疗效果的角度来看,小切口组优于eswl组，费用无明显差距。本组病例治疗结果提示，治疗输尿管结石,小切口组优于eswl 组，且eswl治疗需要特殊的设备，一般的县级医院很难具备，因此，我们认为，在基层医院开展小切口治疗输尿管结石意义重大。
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