【摘要】 目的 探讨预警心电图对冠心病诊断、治疗及预后方面的价值。方法 对经筛选后100例冠心病者应用24h动态心电图（dcg）进行了回顾性分析。结果 出现预警心电图的冠心病者52例（c组），无预警心电图的冠心病者48例（b组），对照组（a组）为无器质性心脏病健康者42例。a、b、c三组：sdnn、pnn50、hrvti、to≥0%、ts≤2.5ms/r-r间距、复杂型室性期前收缩例数等指标。c组与a组、c组与b组、b组与a组比较p＜0.01。心源性猝死例数c组与b组、b组与a组比较p＜0.05，c组与a组比较p ＜0.01，均有显著性差异。 结论 预警心电图对冠心病的诊断、治疗、预后有着重要的临床意义。
【关键词】 冠心病 猝死 预警心电图 价值
冠心病者发生心绞痛，特别是发生急性心肌梗死（ami）后，极易发生恶性心律失常及心脏性猝死。早期预测、早期防治，才有可能降低其病死率，而动态心电图（dcg）能及时发现其预警心电图及预测猝死的相关指标，对预防猝死起到重要作用。
1 资料与方法
1.1 对象 选择2000年～2008年住院冠心病者，经dcg检查有预警心电图者，并排除糖尿病、高血压、心衰、电解质紊乱、心肌病、甲状腺功能亢进等及影响自主神经功能者。冠心病者选择52例为c组：男性34例、女性18例，年龄36～74（平均55）岁；无预警心电图的冠心病者选择48例为b组：男性32例、女性16例，年龄38～76（平均57）岁。对照组（a组）选择无器质性心脏病健康者42例：男性30例、女性12例，年龄36～74（平均55）岁。三组年龄、性别都具有可比性。心肌梗死（mi）诊断标准为至少1项心脏生化标记物升高或降低超过正常值上限，并至少伴下列任意一项改变：①心肌缺血的症状；②心电图改变提示新发生的心肌缺血；③病理性q波；④新出现存活心肌丢失或阶段性室壁运动异常。心电图表现：①v2和v3新出现st段抬高（男性≥0.2mv或女性≥0.15mv和/或其他导联≥0.1mv）；②任意两个相邻胸导联新出现st段水平或下斜型压低≥0.05mv和/或两个相邻导联t波倒置≥0.1mv，伴有明显的r波或r/s＞1。心率变异（hrv）指标［1］：sdnn（全程全部nn间期的标准差）、心率变异三角指数（hrvti）、两个相邻nn间期互差＞50ms的心跳数占所分析信息间期内心搏数的百分比（pnn50）心率震荡指标：①震荡初始（to）：代表室性期前收缩（pvs）后的窦性心率出现加速，可用pvs后前2个窦性r-r间距的均值减去pvs前的2个窦性r-r间距均值，两者之差再除以后者。其判定标准为0%，to﹤0%，表示pvs后初始窦性心率加速；to≥0%，表示pvs后初始心率减速；②震荡斜率（ts）：其判断标准为2.5ms/rr，ts＞2.5ms/r-r间距，表示窦性心律加速后存在减速现象；ts≤2.5ms/r-r间距，表示窦性心律不存在减速现象。pvs的分级参照lown分级［1］。预警心电图：t波异常高尖、st段抬高呈巨r型或呈墓碑型、j波异常、u波异常等。
1.2 方法 应用日本光电9130p及9020p型12导同步心电图机采集12导或18导常规心电图，应用美国美高仪公司产top-12.6型12导同步全信息24hdcg记录并分析。
1.3 统计学处理 数据以x－±s表示，计量资料采用t检验，率的比较采用x2检验。
2 结果
2.1 通过dcg分析，c组预警心电图发生情况见表1。在心绞痛发作时，t波双肢对称高尖，无st段偏移5例，qrs波终末未见变形。u波倒置7例st段出现该部位的下移或无st段的偏移；随u波的恢复，st段也随之恢复。在st段抬高呈巨r型、墓碑型及缺血性j波中，有复杂型pvs 24例，多呈频发、多源、二联律、r on p、成对、成阵、多形室性心动过速等，随心绞痛症状的缓解或消失，以上心电图表现有减轻或消失。18例出现了qrs波终末变形，且有14例在1w内发生ami。b组和a组未发生mi。复杂型pvs b组9例，a组则无。表1 表1预警心电图的发生情况
2.2 三组心率变异sdnn、pnn50、hrvti三项指标比较，差异有显著性，p＜0.01。详见表2。表2 3组心率变异指标变化情况注：c组与b组、c组与a组、b组与a组比较， p均＜0.01。
2.3 三组心率震荡to ≥0%、ts≤2.5ms/r-r间距、复杂型pvs与猝死的发生情况，见表3。表3 三组to≥0%、ts≤2.5ms/r-r间距、复杂pvs与猝死的发生情况 注：除猝死c组与b组、b组与a组比较，p＜0.05 ，余各项两两比较，p均＜0.01。
to ≥0%、ts≤2.5ms/r-r间距、复杂型pvs三项指标c组与b组、c组与a组、b组与a组比较p均＜0.01，猝死发生例数c组与b组、b组与a组比较p＜0.05，c组与a组比较p＜0.01，均有显著性差异。
3 讨论
sclarovsky和 birnbaum指出［2］，通过心电图可以判断典型急性st段抬高型心肌梗死的心肌缺血程度。将冠脉闭塞后心肌缺血的程度从轻到重分为3级。ⅰ级：t波对称高尖，无st段抬高；ⅱ级：st段抬高，无qrs波终末变形；ⅲ级：qrs波终末变形，st段抬高，j点抬高幅度／r振幅＞0.5。本文记录结果显示st段抬高呈巨r型、墓碑型及缺血型j波者多数为ⅲ级，其中发生复杂型pvs 24例（46.1%）、发生ami 14例（25.9%）。心肌缺血的程度重、症状明显，ami面积大、复杂型pvs、心源性猝死的发生率都明显的高于ⅰ级、ⅱ级的心肌缺血以及b组者。
hrv作为自主神经活性的定量指标已经得到了公认［3］，其改变是心血管自主神经调节失衡，对于心律失常事件的发生具有独立预测性，有助于临床上对冠心病（特别是对mi后）进行危险分层。本结果显示hrv指标：sdnn 、pnn50、hrvti， c组与b组、c组与a组、b组与a组比较，均有显著性差异（p＜0.01）。这表明冠心病者迷走神经活性受损，交感神经张力增加，心脏的调节能力减退，肌体发生恶性心律失常的危险性增加。心肌梗死者更低，说明其自主神经障碍更严重，这解释了为什么心肌梗死急性期更易发生室性心动过速、心室颤动乃至猝死。本结果显示复杂型pvs、心源性猝死c组高于b组，a组未发生复杂型pvs及心源性猝死。
自主神经系统与冠心病者恶性心律失常、心功能不全、心源性猝死密切相关，schimidt等提出心率震荡是心肌梗死者死亡的独立预测因子。急性冠状动脉综合征时，由于心肌缺血、缺氧，以致大量的自由基生成，造成心肌的结构和功能损伤，心脏自主神经功能受损，迷走神经反射功能减弱以及交感神经张力升高，从而导致窦性心率震荡及心率变异的减弱。窦性心率震荡主要反映压力反射的敏感性及迷走神经的反射功能，而心率变异反映交感神经和迷走神经张力及其平衡状态，可以认为急性冠状动脉综合征者存在明显的压力感受器敏感性降低，自主神经功能调节障碍，尤其是迷走神经反射功能的受损状况。本结果显示to≥0% 、ts≤2.5ms/r-r间距、复杂型pvs。c组与b组、c组与a组、b组与a组比较均有显著性差异（p＜0.01）。心源性猝死例数c组与a组比较p＜0.01，c组与b组、b组a组比较，p＜0.05。由此可见c组患者受损最为明显，窦性心率震荡减弱常预示着急性冠状动脉综合征者心功能恶化。
通过预警心电图同样可以检测早期急性冠状动脉综合征者心功能状态，以便及时明确其病情严重程度，从而进行适时有效的干预及预防心源性猝死的发生。
【参考文献】
1 郭继鸿，张萍.动态心电图学.北京：人民卫生出版社，2003.281～283、869
2 郭继鸿，李鼎.急诊心电图决策.第2版.北京：北京大学医学出版社，2008.17
3 杜建英，邵爱菊，张秀云.冠心病心绞痛与心肌梗死患者的心率变异性分析.实用心电学杂志，2004，13（3）：163
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