【摘要】 目的 探讨儿童艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病的影像表现。 方法 回顾性分析播散性马尔尼菲青霉菌病的x线胸片表现及胸腹部ct表现。 结果 胸片显示肺纹理增强6例，多发斑片状密度增高影2例，网织结节影1例；行胸部ct检查的3例患儿均可见小叶中心结节，其中1例表现为弥漫粟粒样结节，2例纵隔淋巴结肿大，1例小叶间隔增厚伴局部小叶中央型肺气肿；行腹部ct检查的2例患儿均显示肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大，1例肠壁增厚。结论 播散性马尔尼菲青霉菌病是儿童艾滋病常见的机遇性感染，胸部及腹部多器官受累，常见影像表现为淋巴结肿大、肺实质及间质病变、肝脾肿大。
【关键词】 获得性免疫缺陷综合征；儿童；马尔尼菲青霉菌病；影像诊断
the x-ray and ct findings of the penicilliosis marneffei in children with aids
zhang lie-guang, liu jin-xin, jiang song-feng, et al. department of radiology, the 8th people抯 hospital of guangzhou ,guangzhou 510060, china
[abstract] objective to study the x-ray and ct findings of the penicilliosis marneffei in children with aids. methods chest x-ray examinations and chest /abdomen ct imaging features of the the penicilliosis marneffei in children with aids of 7 patients were retrospectively analyzed. results chest x-ray examinations show increased brochovascular shadows in 6 cases, multi patchy clouding opacity in 2 cases and reticulonodular shadow in 1 case. chest ct examination was taken on 3 cases and show centrilobular micronodule in 3 cases, mediastinal lymphadenopathy in 2 cases, pulmonary interstitial hyperplasia with centrilobular emphysema in 1 case. abdomen ct examination was taken on 2 cases which show abdominal lymph adenopathy and hepatosplenomegaly in 2 cases, thickening of intestines wall in 1 case. conclusion penicilliosis marneffei is the most common opportunistic infection in children with aids, usually involves multiple organs in chest and abdomen. interstitial inflammation and pulmonary parenchyma lesions, mediastinal lymphadenopathy, abdominal lymph adenopathy, hepatosplenomegaly are the most common image findings.
[key words] acquired immunodeficiency syndrome; children; penicilliosis marneffei;psm;imaging diagnostis
马尔尼菲青霉菌病（penicilliosis marneffei，psm）是由马尔尼菲青霉菌（penicillium marneffei，pm）感染所引起的一种深部真菌感染性疾病[1]；它被认为是东南亚地区艾滋病患者最常见的机会性感染之一，我国华南地区是该病的高发地区[2～4]。WWw.lunwen.net.cn目前对儿童艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病的研究还未见报导，现将我院2003年5月～2008年7月收治的27例儿童艾滋病中合并播散性马尔尼菲青霉菌病的7例患儿的胸腹部x线和ct表现报告如下：
材料与方法
1.临床资料 搜集2003年5月～2008年7月期间经临床确诊艾滋病27例患儿中合并播散性马尔尼菲青霉菌病患者7例,男5例,女2例,年龄3～12岁,平均7.6岁,临床表现反复发热7例,3例有咳嗽,3例出现脐凹样皮疹，2例腹胀，1例腹痛，所有病例均经过广东省疾病预防控制中心（cdc）确证为 hiv感染。7例患儿的 aids临床分期均为c3(符合1993年美国疾病控制中心发布的诊断标准),6例患儿血液及骨髓真菌培养均可见马尔尼菲青霉菌生长，1例皮肤病理活检见马尔尼菲青霉菌且外院血液培养结果为真菌性败血症，全部病例均进行了多次血t淋巴细胞亚群（cd3、cd4、cd8、cd4/cd8）计数。7例患儿中6例症状好转、血液真菌培养阴性出院，死亡1例。
2.病原学检查 ①培养和鉴定:各类标本接种于2个ttc沙保罗培养基,分别于25℃和37℃孵箱温育，从平板菌落形态、镜下菌丝、孢子形态及产色素的情况进行鉴定。②病理检查：组织标本以10%福尔马林液固定、石蜡包埋切片、he及六氨银染色镜检。
3.影像学检查 本组7例患儿均行常规胸部全数字化摄影（dr）(或床边胸片)，胸部dr(或床边胸片)共摄片25次（dr检查应用ge dr全数字化摄片系统）；其中3例患儿共行胸部ct平扫3次，增强扫描1次，腹部ct平扫2次，增强扫描1次，ct扫描应用philips mx 8000螺旋ct机，层厚6.5mm，胸部扫描在常规螺旋扫描基础上行高分辨率ct(hrct)扫描。
结 果
1.影像表现 胸部x线表现：本组5例出现双肺纹理增强，2例出现多发斑片状密度增高影，沿支气管分布，呈支气管肺炎表现（图1），网织结节影1例,本组6例确诊经临床治疗胸片复查示双肺病灶有吸收好转（图2）,1例合并中毒性心肌炎及dic等严重并发症死亡。
胸部ct表现：行胸部ct检查的3例患儿均可见小叶中心结节，并可见树芽征存在（图3），其中1例表现为弥漫粟粒样结节，直径3mm以下，树芽征明显（图4），2例纵隔淋巴结肿大（图5），1例小叶间隔增厚伴局部小叶中央型肺气肿（图6）。
腹部ct表现：行腹部ct检查的2例患儿均显示肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大（图7），1例肠壁增厚（图8），腹腔淋巴结肿大ct表现为肠系膜增厚、肠系膜见“三明治”样征象，表现为肠系膜前部及背部淋巴结增大，中央见肠系膜血管，ct增强扫描显示清楚（图7）。
2.血t淋巴细胞亚群(cells/μl):(选取患儿入院时血细胞结果）7例患儿cd细胞计数平均值(cells/μl)：cd4 35（4-133），cd8 427（166-1176），cd4/ cd8 比值：0.03-0.47。
3.真菌培养及病理检查 本组7例患儿6例血液及骨髓真菌培养均可见马尔尼菲青霉菌生长，1例皮肤病理活检见马尔尼菲青霉菌且外院血液培养结果为真菌性败血症，1例骨髓涂片镜检见单核细胞内外成片或散在分布圆形、椭圆形或腊肠状马尔尼菲青霉菌。
讨 论
儿童 hiv感染主要通过母婴垂直传播、输血及血制品传播，本组5例明确为母婴垂直传播，与成人相比，儿童免疫屏障尚不成熟，儿童感染hiv后，加上hiv感染所致的发育障碍及营养不良，其进展为艾滋病较快，患儿发生机会性感染的种类往往更多，国内文献提示真菌感染可能是儿童艾滋病最常见的并发症[1]，笔者搜集本院2003年5月～2008年7月期间经临床确诊艾滋病的27例3～12岁患儿，其中7例（26%，7/27）并发播散性马尔尼菲青霉菌病。
马尔尼菲青霉菌是1956年capponi从越南竹鼠肝脏中首次分离出的深部致病真菌,可以引起人类局限性或播散性深部真菌病[2]；是唯一的双相型青霉菌，在组织中或37℃培养时呈酵母相,在26℃培养时呈菌丝相,产生可溶性酒红色色素（培养基呈现特征性的红葡萄酒色；镜下有典型的帚状枝）；易感人群为免疫力低下者,马尔尼菲青霉菌感染现已成为东南亚地区艾滋病最常见的机会性感染之一[3];根据流行病学资料显示，pm感染主要流行于泰国、越南、印度尼西亚、马来西亚、新加坡等东南亚国家以及我国南方地区,主要是广东、广西、香港及台湾[4]，马尔尼菲青霉菌病可作为aids的“指征性”疾病[5]。
刘晋新等报道艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染者常见的胸部影像表现为:肺内多发的浸润性病灶或局限性肺实变及磨玻璃密度影，肺门或纵隔淋巴结增大，胸腔积液，肺间质病变即网织纹理（小叶间隔增厚），粟粒样病变及肺气囊[6,7]。本组7例x线胸片及胸部ct与上述相符，本组病例显示小叶中心结节及树牙征等小气道病变及小叶性病变较普遍，其中1例呈直径3mm以下的弥漫粟粒样结节，抗真菌治疗后病变均明显吸收；腹部ct提示肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大及肠壁增厚，本组2例ct示病灶累及双肺、纵隔淋巴结、腹腔淋巴结及肝脾，临床触诊本组3例肝脾肿大，3例扪及肿大浅表淋巴结。
综上所述，儿童艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病常累及多器官，阳性影像学征常见于肺部及肝脏、脾脏、全身淋巴结、肠道。
目前,儿童艾滋病已不少见，在东南亚国家以及我国南方地区，马尔尼菲青霉菌病为其常并发的机遇性感染，笔者认为，虽然儿童艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病缺乏特征性的影像表现,易与aids合并其他机会性感染相混淆，但是有上述地区居留史的艾滋病患儿一旦出现上述肺部及腹部多器官受累影像表现加上极低的cd4细胞计数，应考虑本病的可能并应即做相关真菌培养并鉴定[8]。
【参考文献】
1. 赵成松,刘钢,杨燕,等.儿童艾滋病17例临床报告.中国实用儿科杂志,2007,22:629-630.
2. capponi mp, segretain g, sureau g. penicilliosis de rhizomys sinensis [j]. bull soc pathol exot filiales,1956,49:418-421.
3. duong ta. infection due to penicillium marneffei, an emerging pathogen: review of 155 reported cases [j]. clin infect dis, 1996,23:125-130.
4. 罗宏,梁伶.马尔尼菲青霉菌流行病学研究进展.中国皮肤性病学杂志,2006,20:627-629.
5. 马大庆.充分发挥影像检查对艾滋病的诊断作用.中华放射学杂志,2007,41:225-226.
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