【关键词】 远程 心电监测系统 研究 应用
区域协同医疗示范工程是对国家医疗卫生服务模式创新的重大举措。作为创新国家医疗卫生服务模式的重大实践，建立现代医疗卫生保障模式——医院、社区、家庭三位一体的心电检查和监护服务系统具有非常重要的意义。利用远程医学模式和新式远程心电设备和网络技术，远程心电监护系统的应用在示范工程中将直接服务于广大百姓。
远程心电监测服务将是首先走入家庭的新型医疗服务项目。在“区域协同医疗服务示范工程”的整体架构中，远程心电监测服务作为家庭患者管理功能板块中的服务项目之一，目前已在社区医疗系统中首先实现。
示范工程中的远程心电监测服务网络采用了德国威达丰公司的便携、移动式心电记录系统，使用者在家中自行记录心电图信号， 通过普通电讯网络（电话机、手机）将心电图信号首先传输到相关的社区诊所，如需要会诊可上传协同医疗的上级医院，进而得到相应的快速的医疗服务。远程心电监测服务实现了患者在家中足不出户即能得到医生的心电监测服务，及亚健康人群的心电监测评估。
在北京示范区内，目前的远程心电监测服务网络已将海淀区的万寿路社区卫生服务中心、四季青社区服务中心等多个社区卫生服务中心纳入到网络管理之中。并已让患者受益。
1 远程心电监护服务系统总体结构
远程心电监护服务系统由远程心电图信息数据接收转发系统、心电监测终端仪器、网络诊断管理系统、协同医疗诊断单位、客户服务呼叫中心等部分组成。先进的设备加之优质的医疗监护诊断服务是远程监测服务的保证。
1.1 远程心电图信息数据接收转发系统概述 远程心电监测系统由两部分组成：一部分为ecg信号记录器，由使用者自行掌握使用；第二部分为ecg信号接收处理器。 ecg信号整个传输过程如图1。
心电信号通过isdn电话连接方式传入数据服务器，经一系列运行后心电图最终传送到医疗服务单位。医疗服务单位接收的方式可选用电子邮件和/或传真接收，接收后医疗服务单位可根据与使用者达成的服务契约提供相应医疗监测会诊服务。
远程心电监测的心电图信号处理器的功能及运行操作是全系统主要的技术部分。德国vitaphone公司生产的远程ecg数据处理器中的关键是一套运行软件，名称为remos软件系统。它在debian linux操作系统下运行。该系统自接收心电图至转发心电图全过程为自动化运行，无需配置专门人员进行日常操作。此系统内数据库为双备份，一般性维护可采用远程操作。 数据服务器工作模式如图2。
1.2 终端远程心电监测仪 为适应不同患者、不同临床诊断的需求，终端仪器目前配备了3种不同用途的远程监测仪器。
1.2.1 远程心电监测仪 单导联便携移动式心电监测仪。仪器携带方便，操作简单。患者无需粘贴电极，心电信息可随时通过电话传送医院监测中心的特点使此款仪器可长周期使用。特别适用于有一过性、偶发性症状的患者及亚健康人群的心电监测。
sm100/100ir：仪器重量37克，可连续工作5年，比信用卡稍大，可随时随地由患者自行记录、传送心电图信息，从而得到诊治。把过去认为需专业人员操作使用的心电图检查方法让患者“像小孩玩玩具那么简单”的使用起来，就可产生意想不到的独特作用。通过大量临床数据证实，使用sm100/100ir，85%的心律失常可在一周内确诊，大大提高了心律失常和急性心肌缺血的检出率（而只有50%的心律失常被24h动态心电图诊断出）。
1.2.2 远程心电事件记录仪 单导及3导远程心电事件记录仪可预先设定心律失常的参数，仪器可自动识别记录心律失常心电图。事件一旦记录，心电信息将自动通过蓝牙传送方式发送到医院供医生诊断。此款仪器适用于有症状或无症状患者及术后和心律失常患者治疗期间的心电监测。
1.2.3 网络诊断管理系统 医院心电监测中心的远程心电诊断管理系统的远程监护平台软件可实现心电图接收、患者自述症状语音接收与回放、心电图网上诊断、未诊断心电图自动提示、诊断统计及短信自动回馈等方便医生工作的模式。医生在网上根据患者的心电图和患者的自述症状，进行远程咨询、诊断服务。
远程心电监护平台软件提供完整的电子病历管理系统，包括用户设备管理、计费和结算系统，方便项目的具体实施。
诊断管理系统的网上会诊功能可建立多个医院间的合作，形成多级会诊，建立社区医院与中心医院的协作医疗模式。
2 远程心电监测系统在协同医疗的应用
远程心电监测服务网络由一个一级监测中心，多个二、三级社区服务中心及诊所组成。患者及亚健康人群的日常监护由社区诊所直接进行，监测中心采取中央监控的形式对社区诊所提出会诊的病例提供医疗支持， 并将会诊结果传回社区，由社区诊所将心电监测诊断结果及医生建议打印报告交予患者。 患者如需到上一级医院进行治疗，患者的相关监测信息可以在各终端监测站之间实现信息交流。社区医疗卫生站作为中心医院的触角，贴近群众，为百姓服务。中心医院优良的医疗资源作为后盾支持社区卫生站的医疗诊断。广泛覆盖的远程心电监测医疗服务网络利用先进的信息技术手段，实现协同医疗的医疗资源、患者资源的共享。
2.1 适用人群 心血管疾病是人类的常见病、多发病，严重的可危及生命出现猝死。远程心电监测系统的应用可有效地对心血管疾病的早期诊断与监测提供帮助。
2.1.1 对协助医院心律失常临床诊断有积极的意义 ①对阵发性心律失常有较高的检出率，是院内常规心电图检查和24h动态心电图检查的有效补充手段；②为心脏病患者提供院外心电监测服务，减少住院的次数降低医疗费用。
2.1.2 对亚健康人群及治疗期间的心脏病患者提供日常的心脏保健和病情监测 ①为亚健康人群提供日常心脏保健服务，减少亚健康人群盲目就医；②实时、互动地对用户进行心电监测，对预防和减少恶性心律失常事件有重要意义。
突发的致死性恶性心律失常是常见的猝死原因，心性猝死患者全球每年1200万。大约5%的中年人（45-55岁）有心律失常发生，但这些心律失常发生时往往得不到心电图的及时确诊。十分重要的是在患者发生突发性猝死前常有心律失常出现，部分患者伴有心慌、心悸、胸闷等症状。恶性心律失常及心性猝死大多发生在下列人群中：①以办公室工作为主；②超负荷状态下的人群；③因职业关系缺乏活动；④经常处于紧张状态；⑤经常出差工作（变换生活地点）；⑥冠心病危险因素：高血压、高血脂、肥胖，糖尿病；⑦严重心律失常人群；⑧各种病因所致的高危人群。
常规心电检查仪有时难以对这类心律失常做出明确诊断，常常待患者就诊时心电图检查已错过了最好诊断机会。许多患者因患心律失常需从一个医院到另一个医院重复进行普通心电图检查、24h动态心电图检查、运动试验等，都不可能马上捕捉到严重的和急性心肌缺血。对恶性心律失常来讲，争取及时诊断与治疗就更显得重要。
远程心电监护仪可由患者方便地在发生症状时记录心电信号，非常适用于极易发生心律失常、高危险因素的患者及易出现心源性猝死的患者，如运动员、公司职员、行政管理人员等。恶性心律失常可在很短时间内引起患者猝死，诊断也常有困难。使用远程心电监测仪后患者自行操作，不必到医院就可记录下心电图，极大的方便了患者的诊断。
2.2 目前的实施方案与数据分析
现在北京解放军总医院心电图室建立了远程心电监测中心， 此中心与海淀区的部分社区医院利用网络诊断管理系统建立了分级诊断，集中会诊的远程心电监测服务网络。社区居民选择本地社区诊所接受远程心电监测服务，初级监测由社区医生进行，疑难心电图上传会诊中心进行会诊。
远程心电监测服务网络的诊断管理系统上为用户建立了完善的个人数据管理系统，真正实现协同医疗单位间跨地区、实时、可靠的信息共享。社区医生负责为社区居民建立健康档案， 监测信息数据随时写入档案， 协同医疗单位可通过不同的授权范围，调阅用户信息。 个人用户可随时登陆协同医疗公共信息网站查询心电图及个人资料等信息。
社区医生负责为社区居民建立健康档案， 在心电监测项下，预先为患者贮存进以往的12导心电图一份，以便于医生在对居民提供心电监测服务时进行心电图的比较，患者可在任何时间传送心电图，专业医生将患者现在的心电图与以往的心电图进行比较、分析患者的情况，在患者有紧急情况时与急诊医生联系或与专业的心内科医生联系并与急救中心联系、尽快给予治疗。
在开展远程心电监测服务的5个月中，我们对2008年10月份的259例近800个发送的信号进行了追踪，了解到2/3的患者传送的信号是在8：00～18：00期间，1/3的患者传送信号在18：00～8：00期间。74%的患者是在有临床不适症状时（如胸痛、气短、心慌时）记录下心电图并传送到远程心电监测站点，26%的患者传送信号是无症状时传送心电图信号，有43%的患者发现有心律失常的出现，其中有36%的患者有临床症状，如胸痛、心慌。25%的患者通过第一次有临床症状时的心电图而明确诊断，这样可了解患者的临床症状与心电图的关系。
远程心电监测中心的资料显示，80%的心律失常的患者的问题可得到解决，如需休息，找社区医生或再次监测（传送几次心电图信号），或者服用药物进行治疗。还有20%的患者需要立即到急诊室就诊，这其中有35%需要住院治疗。这样通过远程传送的心电图，医生可了解患者的情况及时进行处理。
远程心电监测项目组还对患者进行进一步的了解。其资料显示，没有远程心电监测仪时，即使患者有临床症状，也只有11%的患者去医院， 而89%的患者是等待。有了仪器时，有3%的患者在15min内与医生联系，85%的患者在1h内与医生联系，12%的患者在1h后与医生联系。这样通过远程心电监测系统改变了人们传统的就医方式。它可及时的传送心电图，医生可及时了解患者的情况，及时进行处理。
2.3 使用者对远程心电监护系统的评价 通过对接受过远程心电监测服务者的调查，我们得到了使用者对远程心电监护系统的如下评价：①86%认为使用远程心电监护系统增加患者的安全感；②85%认为使用远程心电监护系统可协助紧急状况下的诊断；③82%认为使用远程心电监护系统可以让医生及时了解病情；④76%认为使用远程心电监护系统增加了患者与医生的交流；⑤75%认为使用远程心电监护系统可定期检查心脏；⑥72%认为使用远程心电监护系统可提高生活质量；⑦72%认为使用远程心电监护系统使自己对自己的健康负责。
远程心电监护系统是医疗健康保健重要的一环，它是家庭医疗保健、护理方面不可缺少的一面，它可以让医生及时了解病情，可提高患者的生活质量，减低医疗费用。
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