动脉粥样硬化引起的脑血管狭窄是导致缺血性脑卒中发生的重要原因［1］。目前对脑血管病变的常用检查有彩色多普勒超声(cdfi)和数字减影血管造影(dsa)等。脑血管造影检查准确可靠，是诊断颈动脉狭窄的金指标，但由于价格较昂贵、设备操作复杂和有一定的并发症等因素影响，目前还不能做为脑血管病高危人群的普查手段。cdfi则具有无创、价廉、操作简易、可以多次重复检查等优点，目前已经广泛应用于临床。本研究拟比较cdfi与dsa检查对颈动脉狭窄的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年8月—2007年8月在我院神经内科住院并临床怀疑颈部血管狭窄的患者60例，其中男42例，女18例，年龄43～80岁，中位数60.5岁。临床诊断包括：脑梗死39例，短暂性脑缺血发作8例，眩晕13例。合并高血压39例，糖尿病13例，血脂异常32例，心脑病12例，吸烟、饮酒25例。对60例患者均行彩色多普勒超声与脑血管造影检查。
1.2 检查方法
1.2.1 超声检查： 应用aloka α10彩色超声诊断仪进行颈动脉检查，选用超宽变频探头，探头频率为7.0～11.0 mhz。检查时患者取头后仰卧位，颈部置一小枕，充分暴露颈部。检查一侧颈动脉时头偏向对侧约45度，探头由纵段切面和横段切面自下而上连续扫描，分别检查颈总动脉、颈内动脉、锁下动脉及椎动脉。如有狭窄，计算出狭窄度。通过彩色多普勒超声诊断仪的狭窄面积计算功能可以自动计算出颈动脉狭窄面积的百分比，其计算公式为：(1—残余管腔面积/颈动脉管腔面积)×100%。全部超声检查均由同一名有经验的超声医师完成。
1.2.2 dsa检查： 应用philips allura12血管造影机进行血管造影检查。60例患者均采用股动脉seldinger法穿刺，置5f动脉鞘，全身肝素化，分别进行双侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉及椎动脉造影。如果发现有动脉狭窄，观察偏心或同心狭窄，计算狭窄程度［2］。
1.3 颈动脉狭窄程度的分级标准 正常；＜50%为轻度狭窄；50%～70%为中度狭窄；＞70%为重度狭窄(包括完全闭塞)。以dsa诊断为金标准，根据相应公式［3］推断超声诊断的敏感性、特异性和准确性。敏感度=(超声)真阳性数/(dsa)阳性数×100%，特异度=(超声)真阴性数/(dsa)阴性数×100%，准确度=(超声)真阳性数+真阴性数/(dsa)阳性阴性总数×100%。
1.4 统计学方法 采用spss 11.0统计软件包进行数据分析。应用kappa评价方法，对超声和dsa结果进行一致性分析。对kappa值(k值)的参考评价原则如下［4］：0.75＜k≤1一致性极好，0.40＜k≤0.75一致性好，0≤k≤0.40一致性差。p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
以dsa检查为金标准，超声对颈动脉狭窄诊断准确度为86.7%，而轻、中和重度狭窄诊断准确率分别为为91.7%、86.7和85.0%(见表1)。在60例患者中，有44例患者超声和dsa均认为有颈动脉狭窄(超声真阳性数)；8例患者超声和dsa均认为无颈动脉狭窄(超声真阴性数)；3例患者dsa认为有狭窄，而超声检查无狭窄，5例患者超声检查有狭窄，而dsa检查无狭窄。根据上面相应公式经过计算，超声诊断颈动脉狭窄的敏感度93.6%，特异度为61.5%。对dsa和超声检查结果进行kappa检验，k值为0.584(p＜0.01)，认为2种检查结果存在一致性。 表1 60例患者的超声检查和dsa检查结果
3 讨 论
颈动脉狭窄与脑梗死的发生发展密切相关，研究发现随着狭窄程度的增加，脑卒中的风险也增加［5］。准确、快速、早期诊断颈动脉狭窄对临床治疗和预防脑梗死的发生、发展有重要的临床意义。目前彩色多普勒超声已经广泛应用于临床，具有快速、价廉、简便等优点。彩色多普勒超声诊断颈动脉狭窄的准确性，成为影响其在临床上应用的重要因素。
本研究发现彩色超声诊断颈动脉有无狭窄的敏感度、特异度和准确度分别为93.6%、61.5%和86.7%，说明超声诊断颈动脉狭窄有较高的敏感性和准确性。kappa统计量是用于检验分类变量资料一致性和重现性的统计指标，可以研究不同诊断方法结果间的一致性。kappa统计量除了可以检验2次调查间是否存在一致性外，还可以给出一个反映一致性大小的量值，即“k值”。一般认为，若0.75＜k≤1，说明一致性极好；0.40＜k≤0.75，一致性好；0≤k≤0.40，则一致性差。本研究的kappa检验提示2种检查结果一致性好，提示超声可以准确诊断颈动脉狭窄。但于是由于超声检查受操作手法、探头角度和放置的部位，以及个人的诊断经验和水平等人为因素的影响，在客观上，动脉的偏心性狭窄、血液湍流、患者血容量低或者心血输出量小以及颈内动脉远端打折等因素亦影响检查结果［6］，超声检查有一定的假阳性和假阴性率。但是超声价格低廉，操作简便，无创伤，可反复操作，显示颈动脉狭窄的敏感度较高，是进行高危人群筛选检查的理想方法。另外超声对颈动脉斑块的检出率较高［7，8］，对斑块形状、性质的判定优于dsa，对脑梗死的预防和治疗均具有较高的临床指导价值。故彩色多普勒超声在诊断颈动脉狭窄中有广泛的应用前景。
通过和dsa的检查结果比较，超声对颈动脉轻度狭窄诊断的准确度为91.7%，对中、重度狭窄的准确度分别为86.7%、85.0%，说明严重的颈动脉狭窄仍需要dsa来判断。虽然彩色超声存在一定的假阳性率，但只要技术熟练，观察仔细，就可以在一定程度上减少假阳性，准确诊断颈动脉狭窄。但对于需要行介入治疗(包括颈动脉球囊扩张、放置动脉内支架等)的病例，dsa是必不可少的检查。在临床上首先对疑诊颈动脉狭窄者行超声筛选检查，超声发现异常改变者，需要行介入治疗，可行dsa检查，确定介入治疗方案。
【参考文献】
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4 王洁贞,韩兢,刘言训,等.kappa统计量在一致性和重现性检验中的应用［j］.山东医科大学学报,1996,34(3):209212.
5 howard g,evans gw,crouse jr,et al.a prospective reevaluation of transient ischaemic attacks as a risk factor for death and fatal or nonfatal cardiovascular events［j］.stroke,1994,25:342345.
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7 朱锡旭，陈君坤，卢光明，等.颈动脉狭窄mra和彩色多普勒超声对照研究［j］.南京大学学报(自然科学),1999,35(5):546547.
8 张肃西，雷燕妮，梁曼，等.颈动脉超声在缺血性脑血管病中的应用价值［j］.中国全科医学，2004，7(14)：1 050.
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