【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；通气机，负压；护理
近年来面鼻罩无创正压通气（nippv）在慢性阻塞性肺病（copd）呼吸衰竭患者中应用越来越普遍，它不仅减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，提高有创通气撤机成功率及安全性，减少有创通气的时间和并发症［1，2］，而且减少患者住院的费用和时间，但无创通气的效果与护理水平和通气技术有直接的关系［3，4］，现将我科2005～2008年12例copd呼吸衰竭患者应用nippv过程中的常见问题和护理报道如下。
1 临床资料
本组12例中男性8例，女性4例，平均年龄74岁，全部为copd合并呼吸衰竭患者，动脉血气分析指标，二氧化碳分压为(13.6±10.6) mmhg,氧分压为（53.2±15.6） mmhg,设置参数模式s/t,呼吸频率10～18次/min。吸气压力水平（ipap）10～25 cmh2o，吸气时间0.8～2.0 s，吸气压力水平（epap）3～5 cmh2o，潮气量7～15 ml/kg，氧浓度35%～50%。经治疗有10例患者好转出院，1例因病情恶化，气道分泌物增多，排痰困难行气管切开有创通气，1例因病情恶化放弃治疗自动出院。
2 护理要点
2．1 上机前护理
（1）做好无创通气的心理护理，用前向患者和家属解释nippv目的及注意事项，以减轻患者恐惧心理。告之患者有规律放松，注意吸痰和漏气时出现的不良反映，及时通知医务人员，给予处理。
（2）保证有效通气量，选择大小合适面鼻罩，根据患者身高体重，一般中号可适用于绝大多数患者，头带系帽，松紧度要适中，面鼻罩与皮肤之间要紧合，防止下滑漏气，可在枕部垫一块小方巾再用松紧带固定达到不漏气为宜。鼻梁受压处可衬垫棉球或小纱布。
（3）选择合适的吸气压和呼气压，一般开始吸气压6～7 cmh2o，呼气压3 cmh2o，再根据患者情况逐渐增加。
2．2 上机后护理
（1）严密观察病情变化，首先观察患者人机协调情况，大部分患者上机后出现烦躁，闷喘反感加重，主要是紧张恐惧，人机协调不好所致，多经解释安慰消除紧张后1～3 h闷喘好转，保持床边多参数监护，监测生命体征，血氧饱和度，观察神志、意识、瞳孔，每小时记录，3～4 h听诊肺部呼吸音。经常巡视观察机器运转情况，检查有无漏气，有无胃肠胀气等并发症发生。每日复查血气分析，判断治疗效果，如有异常及时报告医生。
(2)观察临床症状，如鼻罩密合良好，支持压力得当，上机后患者很快感到舒服，闷喘减轻，安静入睡。观察鼻罩与皮肤接触部位是否红肿、糜烂，及时调整鼻罩系带松紧度。
（3）无创通气有效的排痰指导，也是提高疗效的重要环节，保持呼吸道通畅，通气时采用加温湿化器，调节温度在32～35度。保持患者体位舒适，间隔3～6 h可暂停通气15～30 min，期间协助患者多饮水，指导有效咳嗽，给予翻身拍背，促进痰液排出。
2．3 撤机后健康教育
一般无创通气3～10 d后，病情好转，可逐渐撤机，患者进入缓解期教育，向患者讲解copd发病原因，诱发加重因素等，对有条件的患者，鼓励购机回家进行康复治疗，长期家庭氧疗，加强自我氧疗知识。
2.4 脱机护理
(1)脱机指征:自主呼吸平稳，神志清楚，紫绀消退，氧饱和度>90%，动脉氧分压>60 mmhg，二氧化碳分压<50 mmhg。将呼吸机氧浓度逐渐下调运行过度直至脱机，但呼吸机置于床边处于备用状态。
(2)脱机后予双侧鼻导管给氧，可适当提高吸氧浓度。20～48 h后待患者的生命体征稳定，自主呼吸良好，氧饱和度稳于90%以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可撤去呼吸机。
3 常见问题原因及处理
3.1 初期上机不适应
（1）为了使患者逐步适应，初始压力设置要小，一般吸气压从6～7 cmh2o开始，呼气压从3 cmh2o开始，每隔10 min左右调整2 cmh2o直至调到需要的水平［5］。
（2）上机后出现人机呼吸频率不同步，往往患者出现呼吸频率过快，可先用简易呼吸气囊人工辅助呼吸，待呼吸频率减慢后再连接呼吸机，同时还要教会患者如何保持与呼吸机同步，必要时示范。
（3）面(鼻)罩配带不合适，应多准备大小型号不同的面（鼻）罩，以便适用于每个患者。
（4）患者存在紧张、焦虑心理，应与家属做好患者思想工作，增强战胜疾病的信心。
3.2 缺氧报警
呼吸机辅助通气时漏气量大，原因是患者不配合或烦躁不安，而出现漏气量增大，使用中发现最快时大约2 h用完一瓶氧气（指没有中心供氧装置）。所以治疗中护士要加强巡视病房掌握患者动态及时补充氧气，以免发生不良后果。
3.3 胃肠胀气
由于张口呼吸大量气体进入消化道，指导患者呼吸机送气时应用鼻吸闭口呼气，发生了胃肠胀气,可给予腹部按摩,必要时行肛管排气。
3.4 面部皮肤受损
因面罩过紧，持续使用时间过长,夏天出汗多加之受压皮肤抵抗力下降而出现皮肤受损。护理对策：面罩松紧适度（允许两指通过即使有少量的漏气对治疗影响不大，必要时可给予鼻塞垫或垫上棉球，一次使用的时间不要太长，夏天使用时面部皮肤保持干燥，一旦发生皮损可用一些消炎软膏外搽，如继续使用面罩可外用创可贴。
3.5 误吸
在nippv治疗时，应避免饱餐后使用，口咽部分分泌物，返流的胃内容物或呕吐物误吸可造成吸入性肺炎和窒息。适当的头高位或半卧位和应用促进胃动力的药物，而利于减少误吸的危险性。鼓励患者排痰，咳嗽排痰能力较差的患者由于痰阻塞而影响nippv的疗效也不利于感染的控制，在nippv的治疗期间应鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，心情平静时经鼻导管吸痰以消除口咽部分和刺激咳嗽。
3.6 交叉感染
定期更换消毒呼吸机管路（710），用2%戊二醛浸泡310 h，也可用环氧乙烷气体消毒及高压灭菌消毒，清洗，过滤1次/周。
4 体会
严格掌握适应证和禁忌证，规范调节参数，密切观察患者缺氧症状是否改善,检测血气分析,使用床边多功能监护，如仍无效尽早行气管插管或气管切开进行通气。
通过本组12例的护理体会，护士必须具有扎实的基础知识和操作能力，掌握无创呼吸机的参数及调节，不断提高无创通气的护理技术，可解决许多常见的护理问题。
【参考文献】
1 刘又宁.正确认识有创与无创通气的区别［j］.中华结核和呼吸杂志，2002,25：129.
2 顾体军.慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭有创机械通气31例治疗体会［j］.实用临床医药杂志, 2008,12(9):8182,86.
3 朱蕾,钮善福,张淑平,等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析［j］.中华结核和呼吸杂志，2003,26：409410.
4 李杰红,周志祥.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭［j］.实用临床医药杂志,2008,12(5):5859.
5 王竹华,尤琼.双水平气道正压呼吸机治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的护理［j］.实用临床医药杂志,2008,12(6):4748.
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