【摘要】 目的 探讨无人区电轴(nml)用于判别心房颤动(af)伴宽qrs波心动过速(wqrst)性质的临床意义。方法 分析96例af并wqrst心电图。结果 96例中54例为af并心室内差异传导，42例为af并室性心动过速，其中17例为nml。结论 宽qrs波nml可以确定为af并室性心动过速，而不是af并心室内差异传导， 具有重要的临床应用价值。
【关键词】 无人区电轴 心房颤动 宽qrs心动过速
在心房颤动(af)患者中，发生宽qrs的几率较高，可以是伴心室内差异性传导、束支蝉联现象、室性心动过速及预激综合征等。多年来，af出现宽qrs心动过速(wqrst)的诊断一直是难点和重点，诊断结果的不同会直接影响临床药物的选择和患者的预后。无人区电轴(nml)是近几年提出的一个新概念，可用于wqrst及af伴宽qrs波的诊断和鉴别诊断，方法简单，特异性强。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 我院2004年1月～2009年1月的门诊和住院患者经动态心电图检查，发现持续或阵发性af者1056例，96例伴有wqrst。男性59例、女性37例，年龄21～79(平均51.8)岁。冠心病35例，高血压病11例，风心病23例，甲亢性心脏病17例，扩张性心肌病2例，特发性af 8例。
1.2 方法 采用美国世纪3000-v2.0动态心电图进行12导联同步检测，选i导联和avf导联目测宽qrs波群的电轴，以i导联的主波向下， avf导联的主波向下作为nml的目测标准。
2 结果
2.1 心室率 54例af并差异传导(均经心脏电生理检查及药物治疗证实，下同)，心率范围150～240次/分， 42例af并室性心动过速为130～200次/分。
2.2 r-r间距变化范围和qrs波群形态 详见表1。表1 r-r间距变化范围和宽qrs波形态
2.3 nml af伴室性心动过速者17例存在nml(敏感性40.5%)，特异性为100%。54例af并差异传导无一例存在nml。
3 讨论
心电轴称平均心电轴，代表额面qrs波平均综合向量，是心脏电活动的总趋势、方向和强度。正常心室除极总方向从右上指向左下。当qrs波的额面电轴位于-90°～180°之间，称为nml，又称不确定电轴、极度左偏或右偏电轴。额面bailey's六轴系统中，六个肢体导联之间有特殊的角度，ⅰ和avf导联轴相互垂直。采用ⅰ和avf导联快速目测nml更加直观可靠，不会出现盲区或误区。当ⅰ导联的主波向下，avf导联的主波向下时，则心电轴位于无人区。nml的心室除极总方向与正常相反，从左下指向右上。除少数人可能为正常变异外，95%属于病理性心电图表现。
本文96例af合并wqrst中af合并室性心动过速42例，af合并室内差异性传导54例。17例wqrst位于nml，全部为af合并室性心动过速 ，特异性为100%。当af伴室性心动过速存在nml时，qrs波除极方向或心室除极的总趋势与正常相反;af伴室内差异性传导时，其qrs波群总的方向可能发生改变，但心室除极的总趋势是从上向下，不会指向无人区。房室旁路的长度一般很短，仅仅跨过房室环连接相邻的心房-心室端，心室除极总趋向是从上向下，从心底向着心尖，不会出现nml。有人提出由于右室的除极向量成分小，不会将整个心室的平均心电轴转变到无人区方向，可能是右室室性心动过速的电轴不会落入无人区的原因。因此， af合并wqrst且心电轴位于无人区(-90°～±180°)时，可以肯定其是起源于左室心尖部的室性心动过速，而不是室上速合并室内差异性传导或预激综合征，这是一个特征性强、特异性几乎达100 %、有重要临床价值的鉴别诊断指标。
af伴wqrst时是室性心动过速还是室内差异性传导，可以用多种方法鉴别：af的基本心率、qrs波的形态、其前的r-r间距、宽qrs波的偶联间期、其后的类代偿间期等，但多有重叠。另外，少数af伴室性心动过速也在长间期后发生，有些室性心动过速在v1导联呈三相波;这些都会造成诊断及鉴别诊断的困难。brugada四步法是由brugada在1991年提出的，同样是用于wqrst的鉴别诊断。与nml分析的方法相比较，步骤相对繁琐、假阳性较高、特异性差，但敏感性高。同样该方法不适用于预激综合征伴房室逆向性心动过速，易造成假阳性。值得注意的是：对于af合并wqrst的鉴别，应用brugada标准可能造成误诊，而brugada标准仅用于规则型wqrst鉴别，必须采用这一标准 的应慎重考虑。
nml在判断宽qrs波是否为室性方面特异性高是本方法的优势，所有存在nml的宽qrs波均为室性，无1例为室上性。因此，可作为除根据qrs波群形态、有无房室分离、室性融合波等条件以外的另一个重要指标，具有重要的临床应用价值。但其敏感性较低，仅为40.5%左右。临床应用中仍应该紧密结合其他鉴别方法，必要时可以应用电生理检查。
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