【摘要】 目的 观察急性心肌梗死(ami)者尿激酶溶栓治疗的疗效、安全性及预后。方法 将58例随机分为溶栓组(a组)和非溶栓组(b组)，在常规治疗基础上，a组进行尿激酶溶栓治疗，b组给予硝酸甘油和肝素钙等常规治疗。超声心动图在冠心病诊断与治疗中有重要价值[1]。三个月后两组患者检查心脏彩超，分别检测左心室射血分数(lvef)以及左心室舒张末期内径(lvedd)，以评估两组患者的预后。结果 两组组间的血管再通率、住院死亡率以及两组患者预后有显著差异性。结论 尿激酶溶栓时间越早，再通率越高，是一种治疗ami安全、有效的抢救措施，将对ami者的预后产生积极的影响。
【关键词】 尿激酶 溶栓治疗 急性心肌梗死 超声心动图
observation of thrombolytic therapy with urokinase in patients with acute myocardial infarction
lu chun-lei
【abstract】 objective to investigate the efficacy， safety and prognosis of thrombolytic therapy with urokinase in patients with acute myocardial infarction. methods 58 cases were divided into the treatment group and the control group randomly， the treatment group was treated with thrombolytic therapy with urokinase， the control group was treated with the routine treatment. the two groups were evaluated by the echocardiogram three months later， left ventricular ejection fraction(lvef) and left ventricular end diastolic dimension(lvedd) were recorded. results there were significantly differences in the revascularization rate， hospital mortality and prognosis between two groups. conclusion the more earlier thrombolytic therapy with urokinase was taken ， the more higher revascularization rate will be. thrombolytic therapy with urokinase was safe and reliable to patients with acute myocardial infarction， with better prognosis.
【key words】 urokinase thrombolysis acute myocardial infarction echocardiogram
尿激酶溶栓已成为治疗急性心肌梗死(ami)的主要措施之一，它可使闭塞的冠状动脉再通，从而挽救濒死的心肌、缩小心肌坏死的面积、改善心功能，大量临床资料表明溶栓治疗明显降低了ami的死亡率以及改善ami者的预后。我院2003年4月应用尿激酶治疗ami，明显降低了早期ami者的死亡率，改善了预后，收到了良好效果。
1 资料与方法
1.1 对象 选择符合中华心血管学会颁布的ami诊断和治疗指南[2]者共58例，男性47例、女性11例，年龄50～75(平均64)岁。溶栓时间窗选择在12h以内。
1.2 方法 将58例随机分为治疗组(a组)27例、对照组(b组)31例。a组中男性22例、女性5例，年龄53～79(平均65)岁。b组中男性25例、女6例，年龄50～70(平均63)岁。两组患者年龄、性别、病程差异均无显著性(p>0.05)。所有ami者均给予心电监护、吸氧、镇静、卧床休息、静脉滴注硝酸甘油、口服肠溶阿司匹林等常规治疗。a组：溶栓前即刻嚼服阿斯匹林300mg后，立即给予尿激酶150万u加生理盐水100ml静滴，30min内滴完。溶栓开始后12h起每隔12h皮下注射低分子肝素钙5000u，连用5天，阿斯匹林次日后改为100mg，1次/d口服，出院后长期服用。b组：给予除尿激酶溶栓治疗以外的其他治疗。两组存活者出院后长期随访，并且在三个月后给予心脏彩超检查，检测lvef以及lvedd。
1.3 心脏超声检测 使用心脏彩色多普勒超声系统，探头频率2.5 mhz，在二维胸骨旁心脏长轴切面引导下获取准确清晰的m型图像，扫描速度为50 mm/s。同步描记ⅱ导联心电图以助确定心动时相。据美国超声协会推荐的测量方法，分别测量同一心动周期的lvedd以及lvef。
1.4 疗效标准
1.4.1 溶栓标准 ①胸痛>0.5h;②相关两个导联或更多导联st段抬高，肢导≥0.1mv、胸导≥0.2mv;③年龄≤75岁;④血压≤160/100mmhg，血压超标经过降压后溶栓;⑤无明显溶栓禁忌证;⑥发病≤12h。
1.4.2 再通判定标准 ①心电图抬高的st段于开始用溶栓剂2h 内回降>50%;②胸痛2h内缓解或消失;③2h内出现再灌注心律失常;④心肌酶峰值前移，ck、ck- mb 峰值在起病后14h内到达。以上4 项中2 项或2 项以上者判为再通，其中②、③两项组合不能判为再通。
1.5 统计学处理 两组数据均采用x-±s表示，采用t检验;计数资料采用x2检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结果
详见表1、表2。
表1 a组与b组住院期间罪犯血管再通率及死亡率比较表2 a组与b组存活患者lvef、lvedd比较
3 讨论
ami是在冠状动脉粥样硬化病变基础上，一些因素诱发血小板血栓的形成以及凝血反应的激活，冠状动脉管腔内血栓形成，造成管腔闭塞，血流急剧减少和(或)中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死。尽快使闭塞的血管再通，恢复有效的心肌灌注，能挽救缺血心肌及缩小梗死面积，从而能改善血流动力学，保护心功能和降低泵衰竭发生率和病死率。溶栓治疗已成为目前治疗ami最重要的急救措施之一。有报道显示溶栓治疗能使ami的病死率从25%～35%降至10%以下[3]。溶栓治疗的时间窗，国内外一致的观点是尽量争取在ami发病6h内进行，可降低病死率30%，如果能在1～2h内进行，则可降低50%[4]。st段抬高型心肌梗死发病后急救的关键在于尽早、完全和持续地实现心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注，挽救濒死的心肌、缩小梗死面积[5]。溶栓的迟早与抢救成功率及其远期预后直接相关。尿激酶溶栓可直接作用于纤溶酶原，使之变为纤溶酶，无抗原性，无过敏反应。此法能激活血浆中及血栓内的纤溶酶原，内外结合对血栓的溶解都发生作用。从表1可看出，a组住院死亡率明显低于b组，证明这一方法可以挽救更多的生命。罪犯血管开通率为73.21%，与文献报道相近[6]。鉴于用尿激酶溶栓治疗存在近期再闭塞发生率很高(约在14 %～29 %)的缺点，所以在溶栓治疗后给予肝素、阿斯匹林等药物是必要的。 溶栓期间凝血与纤溶并存，血小板激活在整个过程中起主导作用，而且它可以减少梗死区延展、降低病死率，因而阿司匹林是溶栓治疗的必用药物。本研究也显示溶栓成功的病例在加用以上药物治疗后，住院期间未发生再闭塞。ami者接受溶栓治疗后，其冠状动脉存在斑块、狭窄以及血液高凝等因素，是再次形成血栓的隐患，再次梗死的可能性依然存在。在溶栓治疗以后，继续扩冠及抗凝治疗也同样必要。
ami左心室重塑的突出表现是左心室进行性扩张和变形(球形变)，伴心功能进行性降低，最终导致心力衰竭，这是梗死扩展和心肌肥厚的结果。ami后左心室越大， lvef越低，心力衰竭发生率越高，预后越差。white等首先发现 ami后左心室扩大是预后差的强预测因素。而lvedd与左心室扩大强烈相关。表2显示ami者a组与b组三个月后的左心室舒张末期内径具有明显差异性，所以我们认为ami者经溶栓治疗后能够减缓心室扩大的趋势，延缓心室重构，明显改善患者的预后。本资料显示两组患者三个月后lvef无明显差异性，其变化和预后并无明显相关性。
ami早期溶栓治疗，可以缩小梗死面积及改善预后，不良反应少，再通率高。说明尿激酶治疗早期ami可提高痊愈率，缩短住院时间，改善预后。a组溶栓过程中并无明显副作用，疗效确切，再通率高，简便易行，是一项安全有效的措施，特别是在那些没有条件进行介入治疗的基层医院值得推广。
【参考文献】
1 张继东，王志斌.超声心动图在冠状动脉粥样硬化性心脏病临床评价中的应用价值.齐鲁医学杂志，2004，19：562～564
2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12)：710～725
3 enal j global use of strategies to open occluded coro-nary arteries(gusto-ⅲ)investigators.a comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction.n engl j med，1997，337：1118～1123
4 white -bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction:the assent-2double-blind randomized ment of the safety and efficacy of a new thrombolytic ，1999，354：716～722
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