【关键词】 张家口 杆菌性脊柱炎 分析及诊断 相关研究
布鲁氏菌病是由布氏杆菌引起人畜共患具传染性的变态反应性疾病, 流行区域甚广，近几年全国发病率呈上升趋势［1］，局部地区流行严重，此病常侵袭脊柱引起脊柱炎，熟悉此病的流行病学特点,认识它的临床相关表现对早期确诊，避免误诊、误治具有重要意义，结合近3年我院收治和张家口市地方病防治所对布鲁氏菌病的定期、定点监测以及诊察患者，作者对张家口地区布氏杆菌性脊柱炎临床流行病学调查和诊断进行相关研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组113例，全部诊疗病例来源于张家口市四区十三县，坝上94例，坝下19例。男48例，女65例，男女之比为1∶1.35。年龄分布：年龄21～65岁，平均年龄41岁，21～30岁9例，31～40岁25例，41～50岁57例，51～60岁20例，61～70岁2例。职业分布：饲养、放牧牲畜而受染39例；接触病畜尿粪、污染物而受染21例；饮用过未经消毒灭菌乳品、生吃和涮牛羊肉史15例；处理病畜、难产、流产及正常产而受染15例；屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏而受染13例；皮毛加工而受染7例；挤奶、制作奶制品而受染3例。发病部位：一个椎体受累的15例，c51例,t81例，t102例，t111例,t122例,l12例,l31例,l45例；两个椎体受累的67例，t12l16例，l1-211例，l3-431例,l4-519例；三个椎体受累的31例，t8-105例，l2-49例，l3-517例。病灶分布：腰椎多于胸椎，涉及l481例、l358例、l536例、l220例、l113例。本组113例既往或现在有过弛张型低热病史，体温不超过38.5℃，就诊时均伴有乏力、盗汗、腰痛有时向下肢放射、肌肉痉挛、脊柱运动受限及四肢多关节疼痛等症状。
1.2 流行病学资料采集
通过本组113例患者居住地域、性别、年龄、职业、发病部位、病椎数目、病灶分布等数据采集分析。
1.3 影像学检查
本组113例均行脊柱病变部位x线正侧位摄片并行ct检查，其中32例行mri检查。
1.4 实验室检查
本组113例由地方疾病预防控制中心传染病预防控制所采用标准血清试管凝集法(sat),滴度均大于1∶160，虎红平板凝集试验（rbp）检验结果86例(+++)，27例(++),pcr(+),酶联免疫吸附试验(elisa)检特异性抗体igm、igg(+)，32例作病原学检查阳性。
1.5 病理学检查
本组113例其中21例采用外科技术取病变组织送病理学检查。
2 结果
本组113例，97例患者确诊前临床、x线及ct均误诊为脊柱结核，误诊率85.84%(97/113例)；经mri扫描的32例，其中误诊为脊柱结核21例，误诊率65.62%(21/32例)。经详细追问病史、临床表现、临床特异性化验、病原学检查证实为布氏杆菌性脊椎炎的x线、ct、mr影像学及病理学资料回顾性分析。无论是流行病学、临床影像学、实验室检查，还是病理学均具有特征性表现。32例作病原学检查，羊型为22例、牛型为10例。21例活检病理报告符合布氏杆菌感染。本组113例通过流行病学史、临床表现、影像学特点（x线、ct、mr）、临床特异性血清学sat、rbp及elisa检查，全部符合卫生部地方病防治司颁布的布氏杆菌病诊断标准［2］。
3 讨论
3.1 病因
布氏杆菌病系地方病，较少见,多发生在东北和西北牧区，以牛型、羊型及猪型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、粘膜或摄入被污染的食物传播给人。主要为三类人群感染,即在农牧区有病畜接触史人员；饮用过未经消毒灭菌乳品人群；与含菌培养标本接触的实验室工作人员。上述人群占感染者绝大多数，近年来城市发病率有所增高，也有因涮牛羊肉这一感染途径而致病的报道。该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个可以由食物引起的疾病［3］。本组通过病原学检查病例以羊型布氏杆菌感染为主。
3.2 流行病学分析
从地理分布看，坝上94例占83.19%，坝下19例占16.81%，坝上与坝下之比约5∶1，坝上发病率明显高于坝下，可能与坝下以农业为主，坝上以畜牧业为主，近几年国家对坝上地区实行“退耕还林”政策，加速了坝上地区畜牧业的发展，尤其是牛、羊存栏数大幅度上升有关；从性别分布看，男女之比为1∶1.35，即女性发病率高，可能与女性劳动者从事畜牧业较多有关；从年龄分布看，本组41～50岁57例，发病率最高占50.44%，其次31～40岁25例占22.12%，平均年龄41岁，这显然与中年劳动强度大，接触病畜较多的原因；从职业分布看，主要集中在饲养、放牧牲畜而受染39例占34.51%，其次为接触病畜尿粪、污染物而受染21例占18.59%，但不容忽视的是因饮用过未经消毒灭菌乳品、生吃和涮牛羊肉史15例占13.27%，这与当地居民生活饮食习惯、农民饲养习惯和接触病畜的频度有关；从病变椎体数目分布看，多个椎体受累多于单个椎体受累，2个椎体受累发病率最高67例占59.30%，其中l3-431例最多，占27.43%；从脊柱病变部位分布看，腰椎多于胸椎，颈椎较少，但未发现骶尾椎病变，涉及l4的发病率最高占71.68%，其次l3占51.33%。
3.3 临床表现
弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血，可伴有其他脏器感染，以呼吸系统和生殖系统感染为多，肝脾淋巴结肿大，多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，其中腰椎受侵最常见，持续性腰痛及下背痛,局部压痛,叩击痛，伴相应神经根放射痛或脊髓受压症状,肌肉痉挛,但无脊柱后凸畸形，较少形成腰大肌脓肿，脊柱活动受限,常处于固定姿势，极少因硬膜外脓肿压迫脊髓圆锥而致弛缓性瘫痪,临床易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症。病原体分离、sat、rbp及elisa阳性，可以帮助确诊及鉴别诊断［1］。
3.4 影像学表现
布氏杆菌感染可以侵及脊柱的任何部位,但以腰椎居多,其中l4发病率最高。
3.4.1 x线表现:①椎体炎：边缘型骨质破坏最常见,病灶呈多灶性,早期表现小骨质稀疏灶,数周后出现不规则虫蚀状破坏或刀锯样外观,未见死骨, 病灶后期硬化、增生，呈鸟嘴状向外或相邻椎体缘伸展,形成骨桥。椎体中心亦可被侵犯，但不形成骨质破坏缺损,后期被新生骨代替，无椎体压缩征象［3］。②椎间小关节炎：发生于邻近病变椎体,关节面不规则破坏并进行性变窄,以致于消失,也可表现为继发性增生性关节炎,产生骨性强直。③韧带钙化：以下腰椎多见,表现为自下而上逐渐发展的前后纵韧带呈索条状钙化影。④椎间盘炎：早期特征为椎间隙狭窄,密度增高，上下椎体面及椎体缘不规则，有骨质破坏倾向,后期椎体缘骨质硬化增生,附近韧带钙化。
3.4.2 ct表现:①骨改变：骨破坏灶多为不超过5ｍｍ直径的多发、类圆形低密度灶,骨小梁粗大紊乱,结构不清,破坏灶边缘有明显程度不等的增生硬化带，多分布在椎体边缘，新生骨中又见新破坏灶，少数见于椎体中心,椎小关节亦见类似改变，邻近椎体密度普遍增高,无死骨及椎弓根破坏。②椎间盘改变：椎间隙狭窄,椎间盘破坏,ct表现为等密度影，骨关节面增生硬化。③椎旁软组织肿块：椎旁软组织影与椎体破坏区相连,形态不规则,界限清楚,推压邻近的腰大肌。④腰大肌脓肿：文献报道［4］布氏病极少发生寒性脓肿,本组11例椎体破坏平面的两侧腰大肌增宽，其内有脓肿形成,周围脂肪间隙清楚,但未见脓肿流注的直接征象。⑤骨膜改变:椎体骨膜肥厚,由中间向两侧膨出,使椎体呈斑驳状不均匀密度增高,梭状变形,椎体边缘骨膜增生肥厚钙化,形成“唇状”骨赘,新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现，但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨。相邻椎体骨赘连结形成椎体侧方融合。有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚。⑥韧带改变：主要表现在前纵韧带和棘间韧带钙化。
3.4.3 mir表现:除ct表现特征外，可以早期发现骨和周围累及的软组织有信号异常，椎体呈不均匀信号，国外学者pina认为［5］硬膜外脓肿发生率仅为1～2/10 000，其特征是没有明显的局部组织反应，akman认为［6］在mri上脓肿边缘的增强信号提示结核性脊柱炎。然而,本组结果显示脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，t1w呈低信号，t2w为高信号，至骨破坏明显时，t2w高信号，脂肪抑制梯度回波翻转恢复序列可以发现椎管内硬膜外脓肿、破坏的椎间盘或炎性肉芽组织突入椎管或后纵韧带钙化，使相应平面脊髓受压［7］。
3.5 病理学表现
镜下可见病变区组织细胞增生,增殖性结节和肉芽肿形成,有大量单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润,可见成片类上皮细胞组成的结节性病灶。
3.6 鉴别诊断
本病主要与结核性脊柱炎相鉴别。结核性脊柱炎：主要由肺结核、消化道结核或淋巴结核感染所致。病灶分布于以胸腰段居多, 其中l1、2发病率最高。病理改变以椎体和椎间盘骨破坏为主并有死骨形成,椎旁脓肿和骨质疏松变化比较常见。x线表现无论中心型还是边缘型骨质破坏很快侵犯至椎体终板、椎间盘及相邻椎体，椎间隙极度狭窄或消失。骨破坏灶呈进行性的溶骨，椎体中央可有空洞，密度不均匀，并有死骨形成，椎旁软组织影增宽，正常肌肉阴影模糊，慢性病例可见多量钙化阴影；后期椎体压缩成楔状，前窄后宽，脊柱后突成角畸形，但极少出现椎间小关节炎表现，无韧带钙化。ct表现脊椎结核为溶骨型骨破坏,破坏灶常累及椎体一部或大部。破坏灶内见多发不规则死骨,椎体后部破坏常累及椎弓根,邻近椎体密度普遍减低。椎间盘破坏，密度不均匀，有“满天星"样死骨渣散在其中，骨关节面不规则破坏或消失，有椎旁脓肿形成,脓肿内常见钙化灶，脓肿常超过病变椎体长度，形成流注脓肿或进入椎管内。椎体边缘骨膜无“花边椎”改变。脊柱结核最可靠的mri特点是跳跃病灶和薄而光滑增强的脓肿壁以及界限清楚脊柱旁的异常信号［8］。病原体分离、结核菌素试验、结核抗体阳性均可以和布氏杆菌性脊椎炎相鉴别。
【参考文献】
1 杨新明，阴彦林，石蔚，等.布鲁杆菌性脊柱炎流行病学调查及临床治疗相关研究.河北北方学院学报，2008，25:16.
2 罗端德，布氏杆菌病.见彭文伟主编.传染病学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.170174.
3 杨新明，石蔚，杜雅坤，等.布鲁杆菌病性脊柱炎的临床影像学表现及外科治疗.中华骨科杂志，2008，28:3541.
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