【摘要】 总结52例需要机械通气的严重连枷胸患者的护理经验。此类患者病情均较为危重，加之大多接受了气管切开术和胸腔闭式引流术，随时可能出现危及生命的情况，护理工作量大，需要护理人员要予以高度重视。重视对气管切开套管、闭式引流护理的，规范吸痰，护理人员掌握对呼吸机报警的简单分析处理，是获得良好护理效果的关键。
【关键词】 连枷胸;机械通气;护理
连枷胸又称“浮动胸壁”是多根多段肋骨骨折引起的一种严重胸部创伤，常并发血气胸、肺挫伤，造成呼吸循环功能不全，有可能危及生命。严重的连枷胸当出现胸壁固定不能纠正的严重低氧血症和呼吸窘迫综合征(ards)先兆时需要进行机械通气治疗[1]。此类患者由于需机械通气时间长、并发血气胸，常需要进行气管切开和胸腔闭式引流，护理繁琐、工作量大。我院创伤外科于2000年至2005年共收治需要进行机械通气的连枷胸患者52例，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者共52例，其中男30例，女22例;年龄28～56岁。单侧连枷胸40例，双侧连枷胸12例，均采用气管切开作为人工气道进行机械通气，所有患者都因并发血气胸接受胸腔闭式引流，其中单侧40例，双侧12例。
2 护理
2.1 病情观察 所有患者在机械通气期间应用监护仪进行呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征的监测，并且由护理人员定期巡视，及时发现问题。尤其应注意患者有无人机对抗、气道是否通畅、胸腔闭式引流是否通畅、引流液颜色和引流量，及时进行相应处理，必要时通知医生。
2.2 心理护理 由于突然受伤、病情较重，且气管切开术后暂时丧失了语言功能，患者会出现恐惧、紧张、抑郁、焦虑等不良心理反应，患者家属也会出现类似的心理应激，这会给治疗带来影响。因此，应该为患者及家属讲解相关的知识，努力和其交流，帮助他们调节好心理状态，减轻心理压力，配合治疗。
2.3 气管切开护理 气管切开术后破坏了正常的呼吸道生理保护功能，加之危重患者的抵抗力下降将增加感染机会。因此应该严格执行无菌操作，防止医源性感染。气管切开套管必须固定牢靠，并且定时检查，防止套管脱出引起窒息危及患者生命。套管与呼吸机连接后也应妥善固定，并应尽量使套管在气管内保持正中，不因套管位置产生对气管的压迫，否则可能会加重对黏膜及气管软骨的损伤，拔管后发生气管狭窄和软化的危险增加。气管切开手术切口应保持清洁干燥，每天更换敷料，若发现敷料被分泌物浸湿应该及时换药，并在必要时做分泌物细菌培养及药敏检查以便进一步处理。在气管切开护理中一项重要的工作是注意调整气管切开套管气囊的压力，气囊压力过低可能会导致通气不足，而气囊压力过高可能会引起拔管后的气管狭窄[2]。因此气囊的压力应该在维持气道密闭的条件下尽量调整到最低，另外虽然对其效果有一定争议，但我们常规定期放松气囊压力。在拔管后仍然需要每天换药，保持清洁和干燥，并注意观察愈合情况，若气管切开伤口长时间不愈合应由医生做相应处理。
2.4 胸腔闭式引流的护理 放置胸腔闭式引流的目的是排出血液和气体、促进肺复张、改善呼吸、避免凝固性血胸和脓胸的发生，有效的护理对闭式引流的患者非常重要。(1)要固定好胸腔引流管，绝对避免引流管脱出引起开放性气胸。(2)保持好管道的密闭性，护理人员应定期检查引流管道有无脱开、有无漏气，在搬运患者和更换引流瓶时要双重夹管，并应对患者及家属进行宣教，告之引流的重要性及危险性，防止患者及家属自行开放引流。(3)在引流期间应注意观察，一方面避免压迫、扭曲引流管，保持引流通畅，一方面注意记录引流液的颜色及引流量。如果发现引流液颜色鲜红而且引流量较大，每小时超过200 ml连续3 h以上，应及时通知医生，并协助做好开胸探察手术的准备[3]。如果发现引流液浑浊有感染的可能应及时做涂片、细菌培养、血常规等相应检查，以利于下一步处理。(4)保持引流装置无菌，每天更换引流瓶。引流瓶应保持低于胸部平面60～70 cm，防止引流液逆流引起感染。最后，在患者病情好转达到拔管标准后协作医生拔除引流管，拔管时注意在患者吸气后屏气快速拔管，马上用凡士林纱布和敷料封闭伤口并妥善固定。应该充分认识到在拔管后的几天患者有可能出现气胸、血胸等危及生命的情况，不可放松观察，如果发现患者出现呼吸困难、发绀、皮下气肿等情况应及时处理。
2.5 机械通气的护理 机械通气对护理工作的要求较高，及时、细致的观察患者情况至关重要。我们要求每名护理人员一定要能对呼吸机的报警做简单的分析处理。气道压过低，通气量不足同时患者血氧饱和度下降可能是气道断开;气道压过高，通气量不足同时患者血氧饱和度下降有可能是气道堵塞，这两种情况都需要立即处理，否则可能危及生命。如果患者烦躁、呼吸机显示潮气量和气道压不稳定，发生人机对抗的可能性较大，应通知医生对呼吸机参数做相应的调整。在机械通气的护理中吸痰是重要的工作，应予以充分的重视。在工作中可以依据听诊、血氧饱和度和气道压监测结果、咳嗽症状等来确定患者情况及时吸痰[4]。吸痰前后应短时吸入100%的氧气，以避免血氧饱和度的下降。吸痰时应严格无菌操作，一次性吸痰管每次更换，吸痰应按照气管-口腔-鼻腔的顺序进行，吸引用物每日更换，防止下呼吸道的污染。在吸痰前可以进行气道冲洗、翻身拍背以利于痰液排出。在吸痰过程中应注意观察患者，如果患者的血氧饱和度明显下降，患者出现严重缺氧的症状应马上终止吸痰，立即给予100%的氧气吸入。另外，吸痰时动作要轻柔，避免对气管黏膜的过分损伤以降低日后发生气管狭窄的危险。患者病情好转达到脱机标准时应试行脱机，在此过程中应该仔细观察患者。如果出现心率加快较基础心率增加20次/min以上或超过110次/min，呼吸频率超过30次/min或较基础频率增加超过10次/min，血氧饱和度降至90%以下，意识水平下降应考虑重新机械通气。
3 小结
需要机械通气的连枷胸患者病情均较为危重，加之大多接受了气管切开术和胸腔闭式引流术，随时可能出现危及生命的情况，护理工作量大，需要护理人员要予以高度重视。在我们工作中尤其强调了对气管切开套管的护理、重视胸腔闭式引流、机械通气期间严密观察病情、规范吸痰，并且要求每名护理人员一定要能对呼吸机的报警做简单的分析处理，取得了较好的效果。
【参考文献】
1 潘传友，刘继芳.创伤性连枷胸的救治体会.临床和实验医学杂志，2009，5(8)：95-96.
2 rumbak mj，walsh fw，anderson wm，et icant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical ventilation：a forgotten complication of long term mechanical ，1999，115(4)：1092-1095.
3 曹伟新，李乐之.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2006，407-408.
4 李爱玲.机械通气适时吸痰的护理与探讨.中国误诊学杂志，2009，7(9)：4846-4847.
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