【关键词】 护理干预;胆囊结石;保胆取石术;腹腔镜胆囊切除术;心理状态
微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术因胆囊的弃留而对患者造成不同的心理影响。通过围手术期护理干预最大程度地降低腹腔镜胆囊切除术患者因胆囊切除所产生的负性心理影响成为必要。本文就围手术期护理干预对降低腹腔镜胆囊切除术患者的负性心理影响的必要性做了前瞻性探讨分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性设计选择我院2009年2至10月进行微创保胆取石术患者24例(a组)，年龄21～42岁，平均年龄(35±5)岁。腹腔镜胆囊切除术患者30例(b组)，年龄27～44岁，平均年龄(37±5)岁。54例均为单纯的胆囊结石疾病并进行择期手术患者，无其他任何合并疾病，并且年龄、性别比、文化程度等差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 围手术期护理程序
1.2.1 术前护理措施一般护理：入院时利用护士与患者的“第一接触”、“第一印象”的护理环节，对患者进行自我介绍、主管医师介绍、病区的公共卫生设施及日常生活常规介绍。术前责任护士查阅病历，全面掌握患者健康状况的资料，并对患者进行术前宣教。术前宣教包括术前精神放松，医患密切配合的注意事项及重要性。术前提供安静舒适、温馨的休息环境，确保患者正常睡眠，使其保持情绪稳定并愉快地接受手术。WWW.lunwen.net.cn
术前心理护理：向患者讲解腹腔镜手术的特点，术前准备，手术时间，麻醉方式和配合麻醉的方法及术后麻醉反应，术后可能出现的疼痛与不适及处理方法。向患者讲解术后注意事项，下床活动的时间及强调术后早期活动的意义，以期早日康复。
针对所有患者均有较强的保胆意愿，术前配合主管医生特别加强对患者进行大概的胆囊解剖及生理功能讲解，并讲解胆囊病变后保胆与胆囊切除后对人体的不同影响。
1.2.2 术后护理措施：患者从手术室返回病房后常规给予吸氧、监护8 h。监护内容为心率、心律、血压及经皮氧饱和度。8 h后生命体征稳定则停止监护、吸氧。
术后当日在患者完全清醒的情况下进行术后并发症预防的教育，了解术后患者内心活动情况，判断患者术后有无心理障碍，做出护理诊断、制定相应的护理计划。同时由责任护士询问患者有无头晕、胸闷气急及其他明显不适等情况。若无不适即告知患者可尽早自行或由陪护鼓励辅助下床活动。用热敷、按摩等方法处理肩背部疼痛等。
出院前1 d对患者进行出院宣教，建立出院联系卡，进行出院相关知识教育，包括饮食注意，休息体位，功能恢复及相关用药方法，复查时间及相关解释。出院后2周内电话亲情回访。
1.3 患者心理状态观察指标 患者术前夜间睡眠质量的评定采用匹兹堡睡眠质量指数量化法[1]，分为睡眠较好、睡眠不佳。术前情绪状态采用zung焦虑自评量表(sas)和抑郁自评量表(sds)，对2组患者的焦虑和抑郁进行评分。焦虑和抑郁水平评定测定时间为手术前1 h。术后疼痛指标参照who疼痛程度分级标准[2]，0级：无疼痛或稍感不适;ⅰ级：轻微疼痛，可忍受;ⅱ级：明显疼痛仍可忍受;ⅲ级：剧烈疼痛不能忍受、大喊大叫。疼痛程度测定时间为手术后第3天。对未来生活质量的信心度分为良好：对未来的生活质量和身体健康状况充满信心;一般：对未来的生活质量和身体健康状况存在一定的忧虑;较差：严重担忧未来的生活质量和身体健康状况。在出院宣教时进行测定。
1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验和秩和检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组术前睡眠质量和术前情绪状态比较 2组术前睡眠质量和术前sas和sds评分差异无统计学意义(p>0.05)。见表1。表1 2组术前睡眠质量、情绪状态的观察结果
2.2 2组术后疼痛反应和术后生活质量信心度比较 b组术后疼痛明显(p<0.05),并且术后对未来生活质量信心度下降较a组差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。表2 2组术后疼痛程度、生活质量信心度的观察结果例(%)
3 讨论
关于胆囊结石治疗的争论至今已有一百二十余年，争论的焦点主要是切胆或保胆。切胆的理由是：温床学说、病灶论和癌变论等。但随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，提示胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。正因如此，胆囊切除术后将带来许多严重远期副作用，它直接影响到患者的生活质量，甚至危及患者的生命。例如，切除胆囊后，患者进食高脂饮食时，身体可能要长期忍受消化不良、腹胀、腹泻之苦;近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux,dgr)和胃液返流的报道增多;胆囊切除术后胆总管结石、结肠癌的发生率明显增高;“胆囊切除术后综合征”在临床上治疗非常困难[3]。
在人们对于生活质量要求越来越高的今天，如何保留具有功能的胆囊已成为了人们追求的目标。微创保胆取石术保留了胆囊的生理功能，避免了因胆囊切除所带来的并发症。同时微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术相比，具有损伤小、住院时间短、安全性高、费用低等优点。保留胆囊既保存了完整的肝胆系统生理功能，又可减少术后胆总管结石和结肠癌发生的危险因素;既避免了对胆管及周围组织的医源性损伤，又大大减轻了手术给患者带来的痛苦，加上手术时间缩短，患者术后恢复较快，生存质量得到提高。但微创保胆取石术也具有其适应症和禁忌症，需进行术前b超评估、术中腹腔镜探查评估并结合患者及其家属的意愿，慎重考虑。对有良好胆囊功能的病例保胆取石术有望成为胆囊切除的替代疗法。所以胆囊的切除或保留对患者的生理与心理造成的负性影响是有明显差异的。因此，在今天生物社会心理医学模式下，对胆囊切除患者加强护理干预减轻其因胆囊切除而产生的负性心理影响，重建其工作生活的信心，提高生存质量必然成为迫切需要。
在本文中所有患者均对胆囊的生理功能及其重要性有一定的认识，术前均有较强烈的保胆意愿，对可能遭遇的胆囊切除而产生的诸多不良后果都有一定程度的焦虑恐惧心理。同时手术创伤本身既给患者生理造成急性应激反应，又造成严重的心理刺激，致使患者产生焦虑、恐惧、抑郁等一系列心理应激反应，严重的焦虑或抑郁甚至影响手术效果，不利于机体康复。我们对所有患者进行术前宣教和术前心理护理，使患者对手术有一个正确的认识，解除不必要的恐惧悲观思想，树立战胜疾病的信心。术前统计分析结果提示采取术前护理措施后2组患者在术前睡眠质量和情绪状态上等负性心理影响是一致的，差异无统计学意义(p<0.05)。
但是，b组患者术后疼痛明显，更重要的是出现明显的负性心理情绪，对未来的生活质量信心明显下降，影响了治疗效果和病情的恢复。其主要原因是胆囊切除的创伤相对较大，胆囊功能的丧失导致容易出现恶心呕吐、腹胀、腹泻等消化不良症状。而不良的临床症状进一步加深了患者对胆囊缺失的焦虑情绪。尤其是患者对胆囊切除后可能发生的远期严重后果充满焦虑恐惧的负性心理情绪。因此，加强对腹腔镜胆囊切除术患者的护理干预，关心并取得患者的信任，针对其术后的心理状态采取科学、认真的解释，消除其紧张恐惧心理，并积极配合治疗，恢复对工作生活质量的信心是必要的。
针对胆囊切除后的患者产生的负性心理影响采取的护理干预方法包括：(1)认知干预：向患者提供信息与认识帮助患者了解手术的意义和可能引起的并发症，教患者应对痛苦和不适的一些具体方法;(2)情绪干预：以身心医学的观点讲解情绪与疾病产生的关系，减缓患者焦虑情绪;(3)行为干预：教给患者如何宣泄感情，以减轻其焦虑，改善其社会适应能力[4]。
【参考文献】
1 buysse dj,reynolds ih,monk th,et pittsburgh sleep quality index:a now instrument for psychiatric practice and atry research,1989,28:193213.
2 李仲廉主编.临床疼痛治疗学.第1版.天津：天津科学技术出版社,1996.385.
3 张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论.腹腔镜外科杂志，2009,14:241243.
4 艾平岚，罗翠松.护理干预对老年腹腔镜胆囊切除术患者的影响.中国实用医药，2008，3：163164.
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