乳糜胸是食管癌和肺癌切除术术后少见的井发症，其发生率很低，文献报道，食管癌术后乳糜胸发生率为0.4%～2.6%，肺癌约为0.1%～1.5%[1]。本研究共收录了第四军医大学唐都医院胸腔外科于2007年3月～2012年12月19例食管癌和肺癌术后并发乳糜胸患者，经过对症治疗及护理后均痊愈出院，现将护理体会报道如下。 [ ]
1 资料与方法
1.1一般资料 本组19例患者男13例，女6例；年龄43～72岁，平均56.3岁。其中食管癌患者16例，部位：食管上段癌2例，中段癌13例，下段癌1例：手术方式：主动脉弓上吻合10例，主动脉弓下吻合1例，颈部吻合2例。肺癌患者3例，其中右上肺癌2例，右下肺癌1例；3例肺癌均行纵隔淋巴结清扫。出现乳糜胸的时间为术后2～7d，平均3.8d。临床症状表现为不同程度的胸闷、气促、呼吸困难，患侧呼吸音减低，下胸部叩诊浊音。胸片提示不同程度的胸腔积液。胸腔引流量>1000ml/d 12例，600～900ml/d 5例，300～500ml/d 2例。
1.2治疗方法及结果 5例出现乳糜胸后因胸腔引流量大观察3～5d后行手术治疗，1例经保守治疗2w效果欠佳后行手术治疗，13例采用禁食、胸腔引流、营养支持等保守治疗。所有患者经对症治疗和护理后痊愈出院。
2 护理
2.1密切观察病情 胸科手术术后并发乳糜胸的典型表现是胸腔引流量明显增加，几乎所有的乳糜胸都表现为术后出现稻草色或奶油色胸液，引流量可达500～2000ml/d。早期呈血清样液体，后期则呈混浊或乳白色，出现典型乳糜样胸水。乳糜胸患者常因胸腔积液而出现胸闷、呼吸困难等症状。因此胸部手术术后，应注意密切观察胸腔引流液的量、性状，询问患者的自觉症状，如有无胸闷、气促。胸腔引流液持续增多，24h胸腔积液量达到或超过500ml，或减少后又增多，呈淡红色或黄色，与活动性出血不符，须将异常情况及时汇报给医生。由于食管癌术后早期禁食，所以出现典型乳糜胸的几率不大，一般发生在术后2～15d。而肺癌术后早期即可进食，乳糜胸出现较早，一般发生在术后1～7d，且胸水呈典型乳白色或粉红色。
2.2胸腔闭式引流的护理
2.2.1引流量的观察 胸腔引流量是决定乳糜胸治疗方案的重要因素。一般认为胸腔引流量>1500ml/d超过3d应果断手术，特别是食管癌术后乳糜胸，因患者营养状况差，且多为胸导管主干损伤，保守治愈机会相对较少。胸腔引流量<800ml/d，可行保守治疗，特别是肺癌术后乳糜胸；保守2w胸腔引流量无减少趋势或增加或患者出现急性营养障碍，可采取手术治疗。因此，准确观察并记录每24h的胸腔引流液量非常重要，引流量的记录可采用每天引流瓶刻度旁贴胶布法。每班准确记录，总结24h引流量。本组5例胸水引流量>1500ml/d，于第1次手术后3～5d再次手术治疗；1例胸水引流量在600～1000ml/d，经保守治疗2w后无减少趋势，改行手术治疗。13例患者胸腔引流量<800ml/d均采用保守治疗痊愈。
2.2.2胸腔引流管堵塞和逆行感染的预防 保持胸腔引流管的通畅引流对乳糜胸的治疗有重要而积极的意义。持续通畅的引流可减轻乳糜液对肺的压迫，使肺重新膨胀封闭胸腔，闭合胸导管及分支。为此，应当妥善固定引流管，保持引流管通畅。协助及指导患者翻身、活动，注意管道有无受压、曲折及脱出。应当注意长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽。定期以离心方向挤捏胸腔引流管，可以有效防止引流管阻塞。由于胸液中含有大量血浆及脂肪组织，是细菌良好的培养基，为防止感染，要及时更换引流瓶，并严格无菌操作。
2.2.3胸腔引流管拔管指征及护理 胸腔引流量连续2d，<50ml/d，进食流质后引流量无增多，听诊双肺呼吸音清晰，胸片显示肺复张良好，无胸腔积液，可以拔除胸腔引流管。拔管后密切观察患者呼吸频率、节律，注意有无胸闷、气促、呼吸困难等症状[2]。本组6例手术后7～9d拔除胸引管，13例保守治疗7～12d后拔除胸腔引流管，拔管后均未出现异常情况。
2.3营养支持 由于引流液中含有大量营养物质，术后的应激状态使患者处于高代谢状态，故充足的营养支持显得尤为重要。采用全胃肠外营养是较为理想的营养支持方式。
2.4心理护理 乳糜胸患者体质虚弱，加之术后全身管道多、活动不便，会造成患者情绪低落。而较长时间的禁食部分患者不理解，会产生抵触情绪，此时应加强巡房，做好解释工作。
2.5基础护理 肿瘤患者普遍存在体质较差，免疫功能低下，再加上长期应用抗生素预防真菌感染尤为重要。病情危重者用2%～4%碳酸氢钠行口腔护理，病情稳定者协助刷牙后予2%～4%碳酸氢钠漱口；由于患者大多存在低蛋白血症、水肿，抵抗力低下，因此，应保持卧位舒适、床单整洁，协助翻身，防止压疮的发生。
3 讨论
乳糜胸是胸外科手术后严重并发症之一，尤其以食道癌手术为多见。胸外科术后并发乳糜胸主要有以下原因：①胸导管壁薄且与食管伴行，特别在主动脉弓附近关系密切，易受损伤；②胸导管解剖变异较多，即使手术中远离胸导管走形的操作亦有被损伤的可能；③胸导管与淋巴系统之间有交通支，术中广泛清扫淋巴结，可能损伤交通支及淋巴管；④晚期肺及食管肿瘤常易浸润周围组织而发生粘连，病变越广泛粘连越重，发生乳糜胸的机会则越大[1]。
食管癌与肺癌术后乳糜胸在诊断上也存在不同的特点。由于食管癌术后一段时间内禁食，所以出现典型乳糜的几率并不大。乳糜胸的诊断主要根据临床表现，以及胸水的量。苏丹Ⅲ染色阳性则提供有力的证据，但阴性也不能除外乳糜胸。由于肺癌术后早期即鼓励患者进食，所以乳糜胸按发生的早，胸水常呈红色或白色较典型的乳糜样[3]。
术后发生乳糜胸，胸导管通常充盈不够、手术结扎时不易辨认、且局部组织水肿质地较脆，容易受到手术损伤。而且胸导管有时有多分支，所以，我们主张结扎胸导管时，于低位将降主动脉与奇静脉间组织整块结扎。多数 [ ]学者反对食管术中预防性结扎胸导管，因为结扎也可引起切割、损伤或漏扎的情况；而且胸导管本身也有一定生理功能。
医生及护士应密切关注术后引流量的大小以及每天引流量增减情况，这是是否决定手术治疗的重要依据。正确的禁食时间及饮食方案是治疗效果的保证，应加强禁食期间静脉营养护理。同时需做好基础护理工作，辅以心理指导，以促使患者早日康复。
参考文献：
[1]潘文标，曹子昂，顾旭东，等.胸外科术后乳糜胸的诊断和治疗[J].现代医学，2010，38（5）：550-552.
[2]刘成枝，吴文秀.乳糜胸7例观察与护理体会[J].医学理论与实践，2011，24（16）：1979-1980.
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