【关键词】 充血性心力衰竭
captopril combined with irbesartan in treating patients with congestive heart failure
【abstract】 aim: to evaluate the effects of captopril combined with irbesartan in treating patients with congestive heart failure (chf). methods: one hundred and twenty patients, who had unsatisfactory results by conventional treatment of digitalis, diuretics and βblocking agent, were randomly divided into group a and group b. group a (n=60) was given captopril 50-150 mg/d and irbesartan 75-300 mg/d and group b (n=60) was given captopril 50-150 mg/d. the changes of nyha class, biochemistry, liver function, renal function, electrocardiogram and echocardiography were observed. results: after 12 weeks treatment, left atrium （la） diameter, left ventricular end diastolic diameter（lvdd）, left ventricular end systolic diameter（lvsd） and left ventricular ejection fraction (ef) were improved significantly in both groups (p<0.01). lvdd, lvsd ef and nyha class were more significant in group a than those in group b (p<0.05). there was a significant difference of adverse reaction before and after the treatment between the 2 groups (p<0.05). conclusion: irbesartan combined with captopril is more effective than captopril alone in the treatment of patients with chf.
【keywords】 irbesartan； captopril；congestive heart failure；drug therapy; combination
【摘要】 目的：研究依贝沙坦与卡托普利联合治疗充血性心力衰竭（chf）与单用卡托普利的疗效. 方法：chf患者120例在应用利尿剂、β受体阻断剂、洋地黄治疗的基础上，分为a组(n=60)口服依贝沙坦75~300 mg/d，卡托普利75~150 mg/d；b组(n=60)口服卡托普利50~150 mg/d. 治疗前后进行心功能nyha分级评估，行血生化、肝肾功能、心电图、超声心动图检查. 结果：治疗12 wk后两组左房内径(la)，左室舒张末内径(lvdd)，左室收缩末内径(lvsd)，左室射血分数(ef)均有改善（p<0.01）. a组lvdd，lvsd，ef及心功能改善总有效率比b组更显著（p<0.05）. 两组治疗后不良反应发生率有明显差异（p<0.05）. 结论：依贝沙坦与卡托普利联合治疗chf优于单用卡托普利.
【关键词】 依贝沙坦；卡托普利；充血性心力衰竭；药物疗法;联合
0引言
肾素血管紧张素系统（ras）的血管紧张素转换酶抑制剂（acei）已成为acc/aha首位推荐治疗充血性心力衰竭(congestive heart failure, chf)的药物. 作用于ras的血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb）对chf患者同样可产生有益的血液动力学变化，改善心功能，提高患者的生存率，且具有更良好的依存性［1］. 为了对ras提供更充分的阻断，提高疗效，我们在应用利尿剂、β受体阻断剂、chf合并有房颤时使用洋地黄的基础上，观察选择作用ras不同水平的acei和充分阻断血管紧张素ⅱ的arb联合应用治疗chf的效应.
1对象和方法
1.1对象
符合美国心脏病协会（aha）诊断标准的慢性chf，心功能ii~iv级（nyha分级）的患者120(男63，女57)例，并排除瓣膜性心脏病、不对称肥厚型心肌病、肺原性心脏病、围产期心肌病、活动性心肌炎、急性心肌梗死、感染性心内膜炎、左心房附壁血栓形成、收缩压<80 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa)及有明显肝肾功能损害者. 分为a,b两组，其一般状况无统计学差异(p>0.05, tab 1).表1两组chf临床资料（略）
1.2方法
全部chf患者均给予基础治疗，使用利尿剂、β受体阻断剂，chf合并有房颤时使用洋地黄. a组口服卡托普利（常州制药厂有限公司） 50~150 mg/d，联合口服依贝沙坦（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司） 75~300 mg/d. b组口服卡托普利50~150 mg, qd. 两组药物使用的剂量根据血压和患者耐受情况调整，在患者不出现头昏、头晕、恶心症状，血压稳定、耐受良好时尽量增加卡托普利及伊贝沙坦的剂量. 治疗前和治疗后12 wk仔细询问病情及详细体格检查并记录心功能分级，观察临床病情变化，检查血常规、血生化、肝功能、肾功能及12导联心电图，超声心动图采用美国惠普公司的hp5500型超声心动图仪：测量左房内径(la)，左室舒张末内径(lvdd)，左室收缩末内径(lvsd)，左室射血分数(ef). 以治疗12 wk后心功能变化作为判断疗效的依据，显效：心功能达到ⅰ~ⅱ级及以上；有效：心功能改善ⅰ级；无效：未达上述标准.
统计学处理： 资料采用spss 8.0统计软件进行统计分析，计量资料采用x±s表示，组间比较用成组资料t检验，自身前后对比采用配对t检验；等级资料组间比较用秩和检验.
2结果
2.1心功能的变化治疗后两组的心功能均明显改善，a组：显效35例（59.3%）、有效54例（91.5%）、无效1例（1.7%），1例因干咳退出治疗. b组：显效25例（43.9%）、有效47例（82.5%）, 无效5例（8.7%），3例因干咳退出治疗(tab 2).表2两组治疗前后nyha分级（略）
2.2血压和心率的变化两组治疗前组间比较无显著性差异（p>0.05），治疗后自身比较均显著下降（p<0.01）,组间比较无显著性差异（p>0.05, tab 3).
2.3超声心动图变化治疗后两组la，lvdd，lvsd和ef均有改善（p<0.01）. lvdd, lvsd, ef及心功能改善总有效率a组与b组比较改善更为显著（p<0.05, tab 3).表3chf治疗前后血压、心率和超声心动图变化（略）
2.4血清钾、钠、镁、尿素氮、肌酐、血糖、血尿酸变化两组间比较及自身比较均无显著差异（p>0.05).
2.5不良反应a组出现咳嗽2例（3.39%），头昏2例（3.39%），血管性水肿1例（1.69%），其中1例因严重干咳退出治疗. b组出现咳嗽12例（21.05%），头昏2例（3.5%），味觉改变1例（1.8%），其中3例因严重干咳退出治疗. 两组治疗后不良反应发生率有明显差异（p<0.05）.
3讨论
chf是一种复杂的临床综合征，神经内分泌激活在chf的病理生理过程中起重要作用,作用于神经内分泌系统的β受体阻断剂和作用于ras的acei已经成为临床治疗chf的基本用药［1-3］. chf时ras激活，血管紧张素ⅱ（angⅱ）明显升高，引起血管收缩，增加去甲肾上腺素的释放，刺激醛固酮分泌，导致钠水潴留，使血流动力学恶化，心室重构，chf加重. angⅱ的生成除经典的血管紧张素转换酶（ace）途径外，还依赖于局部的糜酶途径，糜酶催化angⅰ转化成angⅱ的强度比ace作用强4倍，糜酶活性的大小调节局部组织angⅱ水平［4］，研究表明血管angⅱ的40%、心脏angⅱ的85%来源于非ace途径. 由于acei不能抑制非ace途径生成angⅱ，因此，acei不能充分抑制angⅱ［4，5］. 伊贝沙坦是非肽类特异性竞争性的arb，在受体水平上高选择、高效地阻断angⅱ与atⅱ受体的结合，从而更完全地阻断angⅱ介导的生物学效应［6］. 在常规治疗的基础上加服伊贝沙坦治疗chf患者，可明显缓解症状. 两类作用于ras不同环节的药物acei和arb联合治疗chf，能够更充分地阻断chf时ras的过度激活，抑制心肌重构，可取得更好的治疗效果. valheft［7］实验证实，chf患者在应用β受体阻滞剂和acei的基础上接受缬沙坦的治疗，病死率和病残率的联合终点下降了13.3%，住院率下降了27.5%. 国内学者严红等［8-11］先后报道arb氯沙坦（losartan）、伊贝沙坦(ibesartan)联合acei依那普利(enalapril)及培哚普利(perindopril)等治疗均取得了满意疗效. 本结果显示，在应用洋地黄、利尿剂、β受体阻断剂治疗基础上，arb伊贝沙坦与acei卡托普利联合与单用卡托普利治疗后的心功能、la，lvdd，lvsd，ef均有改善，有效的拮抗心衰时神经内分泌的激活，抑制心肌重构，而联合应用治疗chf时疗效更加显著，可更充分阻断神经内分泌激活，对chf更有益，并且可以降低治疗中不良反应. 体内缓激肽靠血管紧张素转化酶来灭活，acei通过抑制血管紧张素转化酶导致肺内缓激肽增高，前列腺素积聚而引起咳嗽副作用；arb通过直接对血管紧张素受体抑制发挥生物效能，不抑制血液中血管紧张素转化酶，从而避免引起咳嗽. arb和acei均具有一定保钾作用，缬沙坦与卡托普利联合应用后可能造成血钾升高，尤其在肾功能不全者，本研究发现联合用药后血钾并无显著变化，表明在肾功能正常的chf患者联合用药是安全的.
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