【关键词】 预见性护理;肩难产; 臂丛神经损伤
【摘要】 [目的]探讨预见性护理方法在肩难产中的临床应用价值。[方法]选取2006年1月—2009年12月收治的可能发生肩难产的产妇106例，随机分为观察组(预见性护理组)和对照组(常规护理组)各53例，比较两组的护理结果。[结果]观察组53例孕妇发生肩难产6例，发生率为11.3%，产后均无并发症发生;对照组53例孕妇发生肩难产27例，发生率为50.9%，产后发生新生儿臂丛神经损伤3例，吸入性肺炎2例，并发症发生率为9.4%。两组肩难产发生率及并发症发生率比较差异均有统计学意义(p<0.01)。[结论]实施预见性护理可以显著降低肩难产的发生率及产后并发症的发生率。
【关键词】 预见性护理;肩难产; 臂丛神经损伤
abstract objective:to probe into the clinical application value of predictive nursing method for parturient with shoulder dystocia. methods: a total of 106 parturient admitted in our hospital from january 2006 to december 2009 who possibly with shoulder dystocia were randomly divided into test groups (predictive nursing group) and control group (conventional nursing group) 53 cases each. nursing results of the two groups parturient were compared with each other. results: in test group, among 53 parturient, 6 cases were with shoulder dystocia, the incidence rate was 11.3%. and no postpartum complications had occurred. another 53 parturient in control group,27 cases were with shoulder dystocia. the incidence rate was 50.9%. and 3 cases developed neonatal brachial plexus injury, 2 cases were with aspiration pneumonia. the incidence of complications was 9.4%. there were statistical significant differences in terms of incidence of shoulder dystocia and incidence of complications between the two groups (p<0.01). conclusion: to carry out predictive nursing for parturient can remarkably decrease the incidence of shoulder dystocia and the incidence of postpartum complications.
key words predictive nursing; shoulder dystocia; brachial plexus injury
巨大胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿，称肩难产(shoul derdystocia)。肩难产的发生率与胎儿体重呈正相关，体重>4 000 g的胎儿肩难产发生率为3%～12%，体重>4 500 g的胎儿肩难产发生率为8.4%～22.6%[1]。巨大胎儿发生肩难产经阴道分娩对母婴均有较大伤害，胎儿可造成臀丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血甚至死亡。母亲可发生严重的外阴、阴道、宫颈裂伤，甚至子宫破裂等。因此，产前进行胎儿大小的估计和提前进行肩难产的预见性护理就显得尤为关键。本文就肩难产的预见性护理的临床应用做出相关阐述，以期对临床工作有所帮助，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2006年1月—2009年12月收治的可能发生肩难产产妇106例，随机分为观察组(预见性护理组)和对照组(常规护理组)各53例，以上病人均有肩难产高度可能性，排除妊娠并发症及严重肝肾功能不全者。观察组53例孕妇，年龄26岁～34岁，平均28.7岁;孕周38周～42周，平均40.3周;其中初产妇44例，经产妇9例;胎儿体重3 900 g～4 600 g，平均4 200 g;宫高36.8 cm～42.7 cm，平均39.1 cm;孕妇身高154 cm～165 cm，平均160.2 cm。对照组53例孕妇，年龄25岁～35岁，平均29.2岁;孕周38周～42周，平均40.2周;其中初产妇45例，经产妇8例;胎儿体重3 800 g～4 500 g，平均4 100 g;宫高36.5 cm～42.3 cm，平均39.4 cm;孕妇身高155 cm～166 cm，平均160.9 cm。两组从年龄、孕周、孕次、胎儿体重等各方面比较差异均无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 观察组
采用预见性护理措施，具体方法如下。
1.2.1.1 妊娠期预见性护理
①指导孕妇进行科学的饮食，因胎儿的体重与孕妇的饮食习惯有很大关系，因此在指导孕妇保证基础营养的基础上，不要暴饮暴食，以免胎儿过分增重。以动物蛋白为主，同时增加丰富的植物蛋白，预防贫血及缺钙;多食蔬菜、瓜果等富含维生素的食物;膳食中应适当限制含脂肪、糖类较多的食物;出现水肿的孕妇应适当限制盐的摄入。②指导孕妇科学着装，衣服宜宽大、柔软、方便、舒适，不穿紧身衣、不束胸或紧扎裤带，不穿高跟鞋;经常观察孕妇的体重变化及宫高变化，如有异常增长应立即采取相应措施。③指导孕妇进行适当的劳动与休息，适当的运动可以促进自身气血的循环，有利于胎儿的健康成长而减缓胎儿的过分增长，且可起到防止过期分娩的作用。孕妇可从事一般的日常工作、家务劳动、散步等体育活动，但也不宜过度疲劳，保持充足睡眠，睡眠以侧卧为好，左侧卧较右侧卧更好。④指导孕妇保持良好的心理状态，避免过激的情绪，如过悲、过喜等，不良的情绪可导致胎儿发育的异常，增加肩难产的可能性。
1.2.1.2 产前预见性护理
肩难产大多为巨大儿，对产前胎儿的体重估计最为重要。巨大儿肩难产发生率远高于正常体重儿，分娩前及时诊断，全面检查，选择适当分娩方式，可减少肩难产的发生。一般根据宫高、腹围、先露高低、羊水多少、双顶径、体重等参数综合分析，力求估测准确。常用的临床指标：宫高加腹围大于140 cm;b超测量胎儿多个参数，利用多元回归方程预测胎儿体重，诊断符合率高达90%[2]。当预测胎儿体重超过4 500 g时，应行剖宫产以避免肩难产的发生。
1.2.1.3 产时预见性护理
产时预测有巨大儿，伴有产程延长、产程停滞、胎先露下降缓慢。尤其伴第二产程延长应视为肩难产的预警信号。头位不正者，避免行中位产钳或高位胎头吸引术，及时行剖宫产术结束。
2 结果
观察组53例孕妇中，发生肩难产6例，发生率为11.3%，产后均无并发症发生;对照组53例孕妇中，发生肩难产27例，发生率为50.9%，产后发生新生儿臂丛神经损伤3例，吸入性肺炎2例，并发症发生率为9.4%。两组肩难产发生率及并发症发生率比较差异均有统计学意义(p<0.01)。
3 讨论
肩难产发生于胎头娩出后，情况紧急，如处理不当会发生严重的母婴并发症，发生新生儿重度窒息和新生儿死亡。最常见的新生儿损伤是臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、吸入性肺炎，甚至膈神经麻痹死亡，远期后遗症有神经、精神、心理、发育障碍，语言功能障碍、口吃等。产妇可发生重度会阴撕伤、血肿、产后出血感染、子宫破裂、泌尿道损伤及生殖道瘘等[3]。为了最大限度的避免肩难产的发生，采取预见性护理措施进行预防必不可少。指导孕妇加强围生期保健，降低巨大儿发生率。孕妇的营养状况与新生儿体重相关。加强围生期保健与指导，注意科学的营养与休息，控制孕妇体重过度增长，可减少巨大儿的发生。
糖尿病孕妇除积极控制血糖外，适时终止妊娠是减少肩难产的有效措施。文中观察组病人均采用预见性护理措施，针对肩难产的常见原因及可能发生的情况提前做出预防措施，有效降低了肩难产的发生率、并发症的发生率。观察组肩难产发生率为11.3%，6例肩难产病人中无一例发生并发症;对照组肩难产发生率为50.9%，其中发生并发症5例，并发症发生率为9.4%。两组的肩难产发生率及并发症发生率均有统计学意义(p<0.01)，可见，预见性护理对于高危肩难产孕妇可起到降低肩难产及产后并发症发生率的效果，值得临床推广使用。
【参考文献】
[1] 王志英.肩难产的研究进展[j].四川省卫生管理干部学院学报，2009，13(2)：181182.
[2] 吕安翠，李菊梅.足月胎儿出生体重对分娩结局的影响[j].宁夏医学杂志，2009,31(7)：643644.
[3] 洪秀仪，林怡.肩难产的高危因素及临床处理[j].中国医药导报，2009,6(19)：4950.
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