[关键词] 痰热清注射液；慢性阻塞性肺疾病；急性期；系统评价
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary，copd）是呼吸内科常见病症，当患者被细菌及病毒感染时，容易频发copd急性加重，严重影响患者的劳动能力和生活质量。西医常规治疗为抗感染、解痉平喘、止咳化痰。痰热清注射液由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成，现代药理学研究表明，痰热清注射液具有抗菌、抗病毒作用。近年来，痰热清注射液被广泛应用于呼吸系统疾病，并有大量临床试验验证其疗效及安全性，本研究旨在对痰热清注射液治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的随机对照试验进行系统评价，以了解该药的疗效和安全性。
材料与方法
1文献检索及其结果合并
1.1文献检索
1.1.1文献检索范围
（1）中国生物医学文献数据库（cbmdisc，1996-2008.12）
（2）清华同方系列数据库(cnki)之中国期刊全文数据库（cjfd，1996-2008.12）
（3）清华同方系列数据库(cnki)之中国优秀博硕士学位论文全文数据库（cdmd,1996-2008.12）
（4）清华同方系列数据库(cnki)之中国重要会议论文全文数据库（cpcd，1996-2008.12）
（5）中国医用信息资源系统（维普，1996-2008.12）
（6）追踪查阅综述的参考文献
1.1.2检索策略
（1）中国生物医学文献数据库检索策略
＃1 主题词＝“肺部疾病/zj/zh/zd/zy/全部树”；＃2 主题词＝“痰热清”；＃3 ＃1 and ＃2
（2）中文期刊网全文数据库、中国学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库及中国医用信息资源系统检索策略
＃1 痰热清；＃2 慢性阻塞性肺疾病or慢阻肺or copd；＃3 ＃1 and ＃2
2文献选择
2.1文献选择标准
根据国际循证医学/cochrane协作网工作手册标准，制定中医药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床随机对照试验文献的选择标准。
2.1.1纳入标准
（1）试验采用随机对照设计方案：文章中出现“随机分组”字样；或文章中采用抛硬币、抽签、掷骰子、随机数字表、计算机编码等方法分组者；或文章中表明采用“区组随机法”、“分层随机法”分组。
（2）诊断标准及疗效标准：依据中华医学会呼吸病学会2002年《慢性阻塞性肺病诊治指南》。
（3）只纳入jadad评分≥1分的文献进行分析。
2.1.2排除标准
（1）合并/并发严重肝、肾功能功能损害的患者；
（2）合并其他部位感染患者；
（3）有严重心、脑、肾、血管疾病，肿瘤、血液系统疾病者（因肺心病本身引起的心、脑疾病不包括在内）。
（4）试验措施受针灸、按摩、功能锻炼或其他中医药干扰。
（5）对照方法为相互对照。
2.2文献选择方法
2.2.1初筛
根据检索出的引文信息如题目、摘要，筛除明显不合格文献，剔除雷同文献以及无法找到原文的文献，剩余文献查找原文并复印或打印。
2.2.2 二次筛选
用不透明纸遮蔽杂志名称、发表时间、作者及其工作单位等可能干扰评价的信息，阅读全文，根据文献选择标准，排除肯定不合格文献。
2.2.3 三次筛选
按照jadad评分标准进行评分，剔除jadad评分<1分的文献。
3文献编号、登记
3.1文献编号
所有经初筛后的文献统一按“第一作者姓（组编号－文献编号）”的形式编号，如“陈（1-1）”。
3.2文献登记
按照文献分组结果，依次将所有经初筛后的文献序号、编号、题目、作者、出处、试验措施分组录入登记表。对纳入文献需登记其设计特征；对排除及待评价文献说明排除及待评价原因。
4文献质量评价
采用jadad评分标准评价纳入研究质量，根据描述随机分组方法、随机分组方案隐藏、盲法、盲法方案、意向分析5个方面各得1分，故rcts分为1-5分。其中jadad评分1-2分为低质量研究，jadad评分3-5分为高质量研究。
5文献信息收集
分组收集合格文献相关信息，主要包括痰热清与抗生素联合治疗组与抗生素治疗组的疗效，实验室数据及肺功能检查结果，以及不良反应等。
6统计分析方法
应用国际循证医学协作网提供的统计软件revman4.2对所收集的数据按试验措施分组统计，统计方法如下。
6.1 q统计量检验法
用于异质性检验，它的检验结果决定meta-分析所选择的统计分析模型：p＞0.05表明异质性可忽略，meta-分析选择固定效应模型；p≤0.05表明异质性不可忽略，meta-分析选择随机效应模型。
6.2 漏斗图分析
纳入研究不少于5个，可进行漏斗图分析。图形呈倒漏斗形左右对称，表明存在发表性偏倚的可能性较小；若图形呈偏态分布，表明存在发表性偏倚的可能性较大。
结果
1文献检索与选择结果
共检出相关文献78篇，阅读原文和摘要，剔除雷同文献3篇，提出无法找到原文的文献3篇；按照jadad评分标准进行评分，剔除jadad评分<1分的文献47篇；继之剔除不符合《中药新药临床研究指导原则》为疗效判定标准的文献8篇；归纳候选文献17篇，总体归纳可分为痰热清与抗生素联合治疗组、抗生素治疗组、痰热清治疗组和其他中成药治疗组，因部分治疗组文献数量太少，无法进行meta分析，故只对入选的11篇文献进行痰热清与抗生素联合治疗组与抗生素治疗组的疗效与安全性比较。
2统计结果
2.1显效率比较的meta-分析结果
分析显效率时，纳入研究无异质性（p=0.51），故采用固定效应模型，其合并rr为1.48，99%ci值为[1.27，1.72]，表明联合治疗组显效率优于抗生素治疗组，差异有统计学意义。
2.2有效率比较的meta-分析结果
分析有效率时，纳入研究无异质性（p=0.74），故采用固定效应模型，其合并rr为1.18，99%ci值为[1.10，1.27]，表明联合治疗组有效率优于抗生素治疗组，差异有统计学意义。
2.3实验室指标meta-分析结果
2.3.1血气分析指标-氧分压（po2）
进行po2分析时，纳入研究存在异质性（p<0.00001）,采用随机效应模型，其合并smd为0.92，99%ci值为[0.64，1.21]，显示联合治疗组较抗生素治疗组po2改善有统计学意义。
2.3.2血气分析指标-二氧化碳分压（pco2）
进行pco2分析时，纳入研究存在异质性（p<0.00001），采用随机效应模型，其合并smd为-1.39，99%ci值为[-1.69，-1.09]，显示联合治疗组较抗生素治疗组pco2改善有统计学意义。
2.4肺功能指标：第一秒用力呼气容量（fev1）meta-分析结果
进行fev1分析时，纳入研究存在异质性（p=0.001），采用随机效应模型，其合并wmd为0.11，99%ci值为[0.07，0.15]，显示联合治疗组较抗生素治疗组fev1改善有统计学意义。
2.5安全性
2篇文献报道联合治疗组出现皮疹，经处理后化解；1篇文献报道抗生素治疗组出现1例药物性皮疹，1例白细胞总数低于正常值下限，未提及处理及结果。无报道联合治疗组发生血液系统、心、肝、肾功能的不良反应。
讨论
1痰热清注射液
copd属于祖国医学“咳嗽、喘证、肺痿或肺胀”的范畴，病程迁延日久。急性加重期患者常因感受风热之邪，或阳盛体热，或郁久化热而导致痰湿交阻，热痰互结，临床上出现咳嗽、黄痰、发热、舌苔黄厚或腻，脉滑数等痰热阻肺的症状，清热豁痰法已普遍应用于急性加重期的临床治疗。再者，就西医来说，呼吸道感染是copd病情反复发作的常见原因，抗感染治疗是主要治疗手段，但因长期频繁用药导致严重耐药性，选择抗生素常面临尴尬局面。而痰热清注射液功用清热化痰，形神开窍，现代药理又具有一定的抗细菌、抗病毒等作用，应用于临床疗效显著，故将对copd治疗起到更为积极的作用。
2疗效分析
研究结果表明，显效率、有效率及实验室指标、肺功能检查经meta-分析，痰热清注射液联合抗生素及基础治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期者，优于仅抗生素联合基础治疗者，既具有较高的临床意义，又有统计学意义。因此，痰热清注射液具有协同改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用。
3安全性分析
符合纳入标准的文献数量较少，进行安全性分析略显单薄。单纯为进行安全性分析，可以对相关文献进行大批量分析，这就不再作一介绍。
4异质性原因分析
某些因素可能导致临床异质性，主要包括疗程、用量、纳入研究质量及研究对象的基线状况不完全一致等，比如进行某些疗效指标测定时应用的测定仪器、单位不同，而容易产生异质性。
5纳入研究质量分析
关于纳入研究的质量在本系统评价中，试验质量普遍较低，11篇文献中仅有2篇文献jadad评分>3分，其余的评分介于1-2分，归纳起来原因有以下几方面：首先痰热清注射液为黄色针剂，很难做到盲法；纳入文献中都有“随机”字样，但大部分试验均未描述具体的随机方法；缺乏多中心的随机临床试验；文献中检查指标试验报告前欠规范等等，均是影响质量评价的重要原因。
综上所述，在copd急性加重期治疗中，在西医抗生素辅以对症治疗基础上给予痰热清注射液，可以明细提高临床疗效，并有助于通气功能、肺功能的改善，未见明显的不良反应。但鉴于现价段文献资料数量、质量有限，降低了结论的可靠性，未来进行多中心大样本的随机对照双盲试验来进一步验证其疗效，以期得出更为可靠的结论知道临床运用。
参考文献
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