[摘要] 目的 探讨限制性液体复苏方法在创伤性出血性休克患者的前期治疗效果。 方法 选取2012年1月～2013年12月在我科就诊的创伤性出血性休克患者80例，随机分为观察组和对照组，各40例，观察组给予限制性液体复苏方法治疗，对照组给予常规液体复苏法治疗，比较两组患者前期治疗效果。 结果 观察组的输液量、血红蛋白浓度、平均动脉血压、凝血酶原时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的复苏后血浆TNF-α、IL-2的含量变化明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的病死率、并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 限制性液体复苏方法在创伤性出血性休克患者前期具有较好的临床效果，能保证重要器官的血流供应，提高患者的治愈率，改善预后。
[关键词] 限制性液体复苏；创伤性出血性休克
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0098-04
[Abstract] Objective To evaluate the effection of limited fluid resuscitation in early treatment of traumatic hemorrhagic shock patients. Methods A total of 80 cases with traumatic hemorrhagic shock patients were randomly divided into observation group and control group by tossing a coin from January 2012 to Dec [e， improve prognosis.
Limited fluid resuscitation； Hemorrhagic traumatic shock
限制性液体复苏是指创伤性失血性休克者在进行手术彻底止血前控制液体输入量，使限制液体的输入量仅够维持机体的基本需要，在手术止血后再进行大量的液体复苏[1，2]。 创伤性出血性休克发生率近年呈上升趋势，常见的病因主要有车祸伤、高空坠落、打架斗殴等。创伤性出血休克患者救治原则是早期快速给患者输注大量液体，提升患者的有效循环血容量，保持血压维持在正常范围值，保证身体重要器官的血液供应[3]。采用限制性液体复苏方法治疗失血性休克不仅能预防早期过量输液复苏造成的不良影响，并且还能维持关键器官组织的灌注压，有效缩短患者恢复时间。我院急诊科于2012年1月～2013年12月收治创伤性出血性休克患者80例，随机分为观察组和对照组各40例。观察组给予限制性液体复苏方法治疗，对照组给予常规液体复苏法治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2013年12月在我科就诊的创伤性出血性休克患者80例，所有患者均经手术证实术前存在未能有效控制的出血并出现不同程度的休克，休克诊断标准按照《现代创伤学》休克诊断标准[3]。纳入标准：①符合诊断标准；②18～60岁，性别不限；③家属签署知情同意书；④无其他疾病如高血压、糖尿病、心脏病等病史。排除标准：①不符合以上纳入标准；②合并其他损伤需要进行外科手术的患者。随机分为观察组和对照组，各40例。其中观察组男29例，女11例，年龄18～60岁，平均（34.5±8.6）岁，轻度休克7例，中度休克25例，重度休克8例；对照组男28例，女12例，年龄18～60岁，平均（34.8±8.3）岁，轻度休克6例，中度休克25例，重度休克9例。两组患者在性别、年龄、休克程度等资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会知情同意。
1.2 方法
两组患者均于院前接诊时立即给予静脉留置针建立静脉通道，并确保每位患者气道通畅，给予吸氧，严格监测心率、血压、呼吸频率、体温等生命体征及病情变化情况。对照组给予快速补液，主要以平衡液和胶体液输注，采取双管输注，使患者MAP维持在60～90 mmHg范围，晶体输液量与胶体液输入量比例为2∶1；观察组给予快速补液，主要以平衡液和胶体液输注，采取双管输注，使MAP维持在40～60 mmHg后，减慢输液速度，限制液体量，晶体输液量与胶体液输入量比例为2∶1。
1.3 观察指标及效果评价
采用酶联免疫吸附实验测定患者液体复苏前及复苏后60 min两个时点血清中血浆TNF-α、IL-2的含量。观察记录两组患者手术前输液量、平均血红蛋白浓度、平均动脉血压（MAP）、凝血酶原时间（PT）。治愈率=治愈例数/治疗总例数×100%，病死率=病死例数/总患者数×100%，并发症发生率=并发症例数/总患者数×100%。
1.4 统计学方法
使用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料组间比较采用成组设计t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
观察组的输液量、血红蛋白浓度、平均动脉血压、凝血酶原时间分别为（2054.6±235.4）mL、（82.43±5.68）g/L、（46.8±5.5）mmHg、（12.6±1.8）s，均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者血浆TNF-α、IL-2的含量变化比较
观察组复苏后血浆TNF-α、IL-2的含量分别为（92.13±11.76）pg/mL和（442.25±42.13）pg/mL，明显低于对照组（129.54±12.42）pg/mL和（464.32±52.16）pg/mL，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者病死率及并发症的比较
观察组患者病死率、并发症发生率分别为5.0%和10.0%，明显低于对照组的22.5%和27.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
创伤性活动性出血休克是一种比较常见的急危重症之一，临床必须迅速采取救治措施，否则容易导致患者死亡[4]。创伤性活动性出血休克的急救复苏不仅仅是为了提高急救成功率，为后续临床治疗提供后续基础，其最终目的是改善代谢和组织低氧血症，为组织提供充足的氧供，保证组织器官最低需求。指导限制性液体复苏评估的指标主要有：①血压：可作为评定复苏效果，具有较高的可信性；②尿量：尿量充裕说明还没有发生少尿性肾衰竭。肾脏灌注压尚维持正常，抗休克疗效有效；③乳酸：有研究报道[4]，复苏24 h内乳酸水平达到正常值者全部存活，24～28 h内达到正常者78%存活，超过48 h者仅14%存活；④碱缺失：不仅反映全身组织的酸中毒严重程度，还能准确反映休克的严重程度和复苏程度。近年来国内外开展了大量关于创伤性活动性出血休克的研究，并提出了限制性液体复苏的新概念，其定义为在活动性出血未完全控制前进行限制液体输入，仅输入适量的液体维持血压在较低水平且能保证重要器官基本血液供应。由于目前对创伤性活动性出血性休克的发病机制尚未完全掌握清楚，但传统抗休克治疗认为，在早期应该采取快速、大量的液体复苏，迅速补充循环血容量，保证重要组织器官的血供。但该方案主要针对出血已经完全控制的休克模型为研究对象，而对于创伤性活动性出血休克，由于出血未得到完全控制，早期大量输液会引起血容量短时间内增加，对凝血因子起到稀释作用，溶解已经形成的血栓，从而导致出血进一步加重，严重的可导致患者死亡，或增加并发症发生率。经临床研究证实，在活动性出血时，在彻底止血前快速输入大量的液体，不能有效增加重要器官的血液供应和氧供应，大量液体输入反而引起血管收缩，导致失血加速，血液稀释引起稀释性凝血功能障碍[5，6]。另外，重要脏器供氧不足加重了代谢紊乱和酸中毒等并发症，影响临床治疗效果，增加患者的病死率。研究文献表明[7，8]，采取限制性液体复苏方法可以有效避免早期快速输入大量液体复苏带来的危害，提高患者预后。
本研究结果显示，观察组采取限制性液体复苏方法，在彻底止血前采取限制性液体复苏，给予适量的液体保证重要器官维持正常的血液和氧供应，患者总的输液量、血红蛋白浓度、平均动脉血压、凝血酶原时间均明显低于对照组。提示我们限制性液体复苏方法以较低的液体输入量情况下达到了治疗目标，是一种比较科学合理的治疗方法。研究结果与文献报道相一致[9，10]。另外研究结果也显示，观察组患者复苏后血浆TNF-α、IL-2的含量变化明显低于对照组，观察组患者病死率、并发症发生率明显低于对照组。说明采取限制性液体复苏方法可有效抑制活动性出血性休克患者外周血促炎因子及抑炎因子的释放量，降低患者的出血量，同时激活机体凝血机制及其他代偿机制运作，保证机体重要器官的血液供应。降低血浆TNF-α、IL-2的含量可以有效减轻失血性休克患者胃肠道黏膜组织的损伤程度，降低患者全身的炎症反应发生，改善预后，研究文献亦证实了本研究结果[11，12]。
随着对限制性液体复苏的基础研究不断深入，越来越多的证据表明，在早期限制性液体复苏治疗中，能使机体维持较低水平的低血压，满足组织器官血供的条件下，可明显减少出血量，减少酸中毒程度，避免机体代偿机制响应过度和内环境恶化，改善患者预后，减少各种并发症发生，减少后期治疗的病死率。
在使用限制性液体复苏方法进行治疗中，需要注意以下事项：①掌握好限制性液体复苏临界血压和最佳维持时间，过高或过低血压均不合适，目前尚未有统一的维持时间，应根据患者实际情况确定。②进行限制性液体复苏时应详细掌握患者受伤类型、出血时间、出血量、患者年龄、既往病史等；③确定患者最合适的复苏液体种类和体积，根据患者失血量和临床症状确定；④密切观察患者心跳状态，做好心脏停搏的抢救；⑤掌握适应证和禁忌证；⑥动态监测限制性液体复苏最佳临床及实验室指标标准[13]；⑦微循环、能量利用和代谢、免疫及细菌移位[14]。
限制性液体复苏是“革命性”的概念，目前对这个理论研究只是处于初始阶段，认识也处于肤浅阶段，早期限制性液体复苏能使机体代偿机制和液体复苏充分发挥作用[15，16]。通过减少患者的失血量，减轻酸中毒的程度，避免机体出现过度代偿机制引起体内环境紊乱，在一定程度可明显改善患者机体组织的氧供，减少后期临床治疗并发症，促进患者免疫功能早期恢复，改善预后[17-20]。
总之，创伤性活动性出血性休克患者液体复苏的方式应根据患者的病情来制定抢救治疗措施，传统体液复苏带来不良后果较多，但是对限制性液体复苏存在的利弊、使用标准目前还没有统一标准，仍然需要在临床实践中加以探索和研究。
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