【摘要】 回顾性分析了我科2000～2003年施行乳腺癌根治术168例。术后并发同侧上肢肿胀47例，发生率为27.9％。其中halsted根治术者发生率为32.8％（19/58），改良根治术（auchincloss）者为25.5％（28/110）。术后未行放疗者发生率为25.0％（28/112），术后放疗者为33.9％（19/56）。术后创口ⅰ期愈合者上肢肿胀发生率为25.0％（30/120），术后创口愈合不良、感染者为35.4％（17/48）。乳腺癌术后同侧上肢肿胀的直接原因是腋窝淋巴结的清扫，其次为术后辅助放疗，并与创口愈合不良、感染等有关。适当考虑缩小腋窝清扫范围，合理应用术后辅助放疗和及时处理术后并发症等能预防、降低其发生率。
【关键词】 乳腺肿瘤
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仍呈逐年上升趋势。随着乳腺癌治疗的进展，特别是腋窝前哨淋巴结概念的提出，乳腺癌的手术范围呈现缩小趋势，腋窝淋巴结的清除范围也相对缩小。但仍有相当部分病例就诊时已处于中晚期，不得不接受乳腺癌改良根治术或根治手术，都需要同时行腋窝淋巴结清扫，以有利于肿瘤分期、预防转移、判断预后及决定综合治疗方案。乳腺癌术后同侧上肢肿胀是常见并发症，严重影响患者术后生活质量，如何预防并降低其发生率十分重要。我科2000～2003年共行乳腺癌根治术168例，术后并发同侧上肢肿胀47例，现分析如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组168例乳腺癌患者均为女性，并经病理证实。年龄26～76岁，平均45岁。病灶位于左侧93例，右侧75例。行halsted乳腺癌根治术58例，改良根治术（auchincloss）110例。术后未行放疗者112例，行放疗者56例。术后创口ⅰ期愈合120例，术后创口愈合不良、感染者48例。
1.2 分级标准[1]
轻度肿胀：肿胀范围局限于上臂，患者无明显自我感觉，功能不受影响。中度肿胀：肿胀累及前臂，患者有上肢胀痛感，功能受到一定影响。重度肿胀：肿胀范围累及手背，上肢活动明显受限。
2 结 果
术后并发同侧上肢肿胀47例，发生率为27.9％。其中halsted根治术者同侧上肢肿胀发生率为32.8％（19/58），行改良根治术者为25.5％（28/110）。术后未行放疗者肿胀发生率为25.0％（28/112），术后行放疗者为33.9％（19/56）。术后创口ⅰ期愈合者上肢肿胀发生率为25.0％（30/120），术后创口愈合不良、感染者为35.4％（17/48）。
根据分级标准，本组47例中，轻度肿胀者为34例，多在术后半个月内出现；中度肿胀8例，重度肿胀5例，大多在术后1个月甚至半年后出现。
治疗均采用保守治疗，轻度肿胀34例中有26例在术后数月内自行缓解，5例保持水肿不进展，3例持续进展；中度肿胀8例中有5例维持原状，3例病情呈反复，肿胀时轻时重；重度肿胀治疗效果不明显。
3 讨 论
目前认为乳腺癌是一种以局部表现为主的全身性疾病，即使早期也可通过血行转移，扩大手术范围增加并发症。多数ⅰ、ⅱ期和部分ⅲ期病人，改良根治术的治疗效果不亚于根治术。以改良根治术替代halsted根治术可以使淋巴回流代偿功能得到更好的保护。对于病期较早、腋窝淋巴结转移可能性不大者，清扫范围可以考虑适当缩小，没有必要彻底清除胸小肌以上水平的淋巴结。术中判断腋窝淋巴结转移可能性不大时，腋鞘可以不必切开[2]。近年来的研究认为，前哨淋巴结是肿瘤淋巴引流区中最先接受肿瘤淋巴引流、最早发生肿瘤转移的淋巴结。对临床上无腋淋巴结转移的患者可以免做腋窝淋巴结解剖，而用放疗代替，可以避免上肢肿胀。现在的许多报道证实前哨淋巴结活检替代腋窝清扫后淋巴水肿的发生率大大降低，mayo诊所的数据显示发病率自34％降至6％[3]。
术后辅助放疗对上肢淋巴水肿的发生影响很大，尤其是腋窝区的放射治疗。接受全腋窝区放射治疗的患者上肢并发症的发生率显著高于仅照射锁骨上或腋顶区域的患者[4]。放疗造成水肿与局部组织纤维化压迫形成回流障碍有关。因此放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。根治术或改良根治术后，腋窝区不必再行放疗，不会增加局部复发。肿瘤位于乳腺内侧、腋窝淋巴结基本没有转移的病人，放疗的重点是内乳淋巴结，而不是腋窝。除非腋窝有残留病灶不能做到彻底清除时，才补加腋窝放疗。
发生上肢淋巴水肿者，53％有反复蜂窝织炎病史，77％曾持续存在亚临床感染的征象[2]。因术后腋窝创口不愈合，长期积液或并发感染，都会使残留淋巴管发生进一步破坏，腋窝深部组织及腋窝皮肤水肿、充血，继之纤维化、疤痕形成，影响淋巴回流和颈、胸部之间的淋巴交通支的建立，造成上肢水肿。因此术中必须彻底止血，皮瓣缝合无张力，创口加压包扎，腋窝引流通畅，以减少术后并发症发生的机会。若出现积液，应积极抽吸后加压包扎，必要时引流。皮瓣缝合有张力时可行植皮，有皮瓣坏死时要防止感染。适当的术后功能锻炼有利于病人的患肢功能恢复和淋巴引流代偿机制的作用发挥。
综上，淋巴水肿给患者所带来的身体上和心理上的问题，严重影响患者的生活质量。目前淋巴水肿的治疗尚缺乏特效治疗手段，故多采用综合性的治疗措施。多数轻、中度上肢肿胀者可在术后数月内自行缓解，严重肿胀者则很难治愈。保守治疗适用于早期水肿，提高患肢、热敷、理疗、向心性按摩、穿紧身衣均有一定的治疗作用。应用β-七叶皂甙钠对上肢水肿有一定作用。利尿剂亦可暂时改善症状和体征。手术虽也不能治愈该病，但与其他方法结合可以显著减少水肿复发。对非手术治疗无效时，可采用：①切除皮下组织，原位皮瓣覆盖法。②水肿早期经多个切口行脂肪吸引。③淋巴管重建术即淋巴静脉吻合术。
【参考文献】
[1] 左文述. 现代乳腺肿瘤学[m]. 第2版. 济南:山东科学技术出版社, 2006. 787.
[2] 王天峰, 林本耀. 乳腺癌腋清扫后上肢淋巴水肿成因及预防[j]. 中国肿瘤, 2000, 9(1):27.
[3] blanchard dk,donohue jh,reynolds c, et al. relapse and morbidity in patients undergoing sentinel lymph node biopsy alone or with axillary dissection for breast cancer[j]. arch surg, 2003, 138（5）:482-487.
[4] 季永领, 田野, 陆雪官. 乳腺癌根治术加放射治疗后上肢并发症的临床分析[j]. 中华放射肿瘤学杂志,2004, 13(3):201.
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