全球已有5 000万人受耐药结核分枝杆菌的感染，全世界约有2/3的结核病患者处于发生耐药结核病的危险之中[1]。在传统观念上，人们认为耐药的产生是由化疗方案不合理、服药不规则所致，实际上这主要是指获得性耐药，而且是指耐药菌株产生的最初原因。但随着耐药菌株的传播，原发性耐药会逐渐增多。在许多结核病控制较好的地区原发性耐药患者已占全部耐药患者的多数[2]。考虑到目前初始耐药的患者已占一定的比例，重度肺结核病患者病情严重，为提高其治疗效果，本文探讨了加替沙星联合其他抗结核药物治疗重度初治涂阳肺结核患者，与常规治疗对照分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自2007年4月至2009年6月于石家庄市第五医院治疗的重症肺结核患者100例，并符合以下条件：伴有结核中毒症状，胸部X线病灶累及多个肺段或双侧肺野且痰厚涂片抗酸染色均找到抗酸杆菌，患者治疗前肝肾功能、乙肝五项、血糖水平均无异常，不合并心脏病、高血压、脑血管病等其他疾病。按1∶1随机分为治疗组和对照组，治疗组50例，男32例，女18例;年龄19～59岁;治疗前病程0.5～4个月。对照组50例，男33例，女17例;年龄24～65岁;治疗前病程0.5～6个月。
1.2 治疗方法
2组病例均采用异烟肼(H)0.3 g/d，利福平(R)0.45 g/d，吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d，乙胺丁醇(E)0.75 g/d，治疗组联用加替沙星0.4 g/d。方案：治疗组2HRZEGa/4HR，对照组2HRZE/4HR。患者每天监测体温，均在治疗2、3、5、6个月末查痰涂片。治疗前和治疗2、6个月末复查胸部X线，显著吸收为原病灶吸收程度达80%以上。治疗中每月复查肝肾功能、血常规1次，2个月末查抗酸杆菌阳性者强化期延长1个月，巩固期缩短1个月，强化期最长3个月。连续2个月痰菌阴性者为阴转，否则第6个月末痰菌阳性者为失败。
1.3 统计学分析
计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 痰菌阴转情况
治疗组2个月末痰菌阴转48例(96%)，对照组47例(94%)，差异无统计学意义(χ2=0.2105，P>0.05)。2组治疗半年，5个月末、6个月末均连续2次痰菌阴性。
2.2 结核中毒症状消失情况
结核中毒症状以体温为主，自治疗日期开始至体温正常的间隔天数，体温正常3 d方为中毒症状消失，体温8～20 d转为正常的例数，治疗组49例(98%)，对照组 47例(94%)，差异无统计学意义(χ2=0.2930，P>0.05)。
2.3 血白细胞总数或中性粒细胞比例升高情况比较
治疗组18例(36%)，对照组22例(44%)，差异无统计学意义(χ2=0.3333，P>0.05)。
2.4 药物不良反应发生情况比较
2组药物不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。经对症处理后，均未中断治疗。见表1。 表1 2组发生药物不良反应情况比较
2.5 胸部X线情况
观察2个月末和6个月末胸部X线病灶吸收情况差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 2组2个月末、6个月末胸部X线比较
3 讨论
尽管DOTs方案在我市已实行了十七八年，结核病疫情仍非常严峻。其原因多种，但大批人口流动以及耐药特别是耐多药肺结核病的流行是主要原因。2007年7月至2010年10月，我院确诊为肺结核病患者的288例结核分枝杆菌培养阳性标本中，耐药菌株98株，占34.03%，耐多药菌株22例，占7.6%，广泛耐药结核菌株6例，占2.1%[3]。联合采用敏感的抗结核药物治疗是治疗成功的关键。加替沙星是一种广谱、高效的氟喹诺酮类药物，无论对细胞内还是细胞外的结核杆菌均有良好的抑菌活性[4];氟喹诺酮在体内抗结核活性呈剂量依赖[2]与β-内酰胺类抗生素重要的药效学参数是血清药物浓度超过MIC的持续时间不同。根据这一药效特点，加替沙星只需每天足量给药1次，无需多剂量用药，所以本文仅按药物说明书的要求给予400 mg/d。在强化期治疗时，由于足量的抗结核药物短时间内即杀死繁殖活跃的结核菌，从结果1、2分析，治疗症状好转、痰菌阴转比较2组结果无差异。加替沙星口服方便，吸收迅速，一般均能耐受，所以表1显示两组患者发生药物不良反应情况比较无差异。Johnson等[5]研究左氧氟沙星、加替沙星及莫西沙星对肺结核患者的早期及延长杀菌活性时也发现，此三类氟喹诺酮类药物均具有高效的早期杀菌活性，仅略低于异烟肼，能迅速杀灭重症空洞性肺结核患者痰中的快生长菌群。陈明朝等[6]研究发现含氟喹诺酮类药物的抗结核治疗方案治疗老年初治肺结核在痰菌转阴率及治疗有效率方面都较无氟喹诺酮类药物组有统计学意义。所以，从表2显示含加替沙星的抗结核治疗方案X线比较疗效明显优于对照组的病变吸收例数。
因此，本研究提示对于涂阳的重症肺结核患者，依据当地肺结核耐药情况，抓住初治机会，可以考虑联用加替沙星，提高疗效，提高治愈率。本文仅为近期观察2年的效果，尚无复发的病例，有待于继续远期观察随访，以便进一步证实方案的优劣。
【参考文献】
1 中国防痨协会.耐药结核病化疗治疗意见.中国防痨杂志，2003,25：4-9.
2 Durmaz R，Ozerol IH，Durmaz B，et y drug resistance and molecular epidemiology of Mycobacterium tuberculosis incidence in Drug Resist,2003,9：361-366.
3 王海宾，康书慧，刘颖慧，等.288份分枝杆菌菌型鉴定及药敏试验结果监测分析.中国美容医学，2011,20：496.
4 陆宇，朱莉贞，段连山.氟喹诺酮类药物的抗结核作用.中华结核和呼吸杂志，1999,22：693-695.
5 Johnson JL，Hadad DJ，Boom WH，et and extended early bactericidal activity of levofloxacin，gatifloxacin，and moxifloxacin in pulmonary J Tuberc Lung Dis,2006,10：605-612.
6 陈明朝，杨松华，王伟，等.氟喹诺酮类药物治疗老年初治肺结核疗效观察.海南医学，2009,20：33-35.
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