摘 要：目的：探讨单硝酸异山梨酯联合多巴胺、呋塞米治疗顽固性心力衰竭的疗效及安全性。方法：对住院治疗的130例顽固性心力衰竭患者进行回顾性分析：在内科综合治疗的基础上将单硝酸异山梨酯25 mg、多巴胺20～40 mg、呋塞米40～80 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50 ml，用微量泵6 ml/h速度开始静脉推注，1次/d，直至心力衰竭症状缓解，心功能改善后停止。结果：经治疗所有患者临床症状缓解、体征消失、心功能治疗前Ⅳ级，治疗后改善为Ⅰ～Ⅱ级。结论：内科综合治疗的基础上将单硝酸异山梨酯、多巴胺、呋塞米治疗顽固性心力衰竭是有效、安全、经济的治疗方案。
关键词：顽固性心力衰竭；联合用药；疗效观察
心力衰竭（HF）是各种心脏病发展到严重阶段的一种临床症状群，其发病率高、预后差，5年存活率与恶性肿瘤相近。近年来，血管紧张素转换酶抑制剂（ACI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂等药物应用于临床，明显降低慢性HF的病死率。但仍有部分患者虽经优化的内科治疗，消除并发症和诱因后，HF症状和临床状态未能得到改善甚至恶化，称为顽固性心力衰竭（RHF）。该部分患者总体预后非常差，成为21世纪心血管病领域的热点问题和亟待解决的问题[1]。笔者探讨单硝酸异山梨酯联合多巴胺、呋塞米治疗RHF的疗效及安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取本院2006年1月～2010年12月收治的顽固性心力衰竭患者130例。所有患者均符合2005年9月美国心脏病学会（American Collego of Cardiology，ACC）/美国心脏学会（American Heart Association，AHA）制定的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南” 的慢性心力衰竭分期标准，以及有关心电图、心脏彩色多普勒超声、X线胸片和各种实验室检查证实为顽固性心力衰竭[2]。其中男85例，女45例，年龄60～85岁。引起心力衰竭的原因：慢性肺源性心脏病36例、冠心病30例、高血压性心脏病30例、风湿性联合瓣膜病16例、扩张性心肌病12例、老年退行性瓣膜病6例。
1.2 临床表现：咳嗽、咯痰、气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心悸、口唇紫绀、双肺底食性啰音、肝颈静脉回流征阳性、肝大、下肢水肿，其中38例有不同程度的胸、腹水，130例患者均为心功能Ⅲ～Ⅳ级。
1.3 治疗方法：130例患者均实施内科综合治疗，并有选择性的给予吸氧、卧床休息、低盐饮食、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、纠正心律失常、强心等治疗。对于肺源性心脏病患者给予必要的抗炎、止咳、平喘、通畅呼吸道等治疗；对于冠心病患者酌情选用抗血小板、抗凝、降血脂、保护心肌等治疗；对于高血压性心脏病患者适当用于降压药，如ACE类或ARB、小剂量β-受体阻滞剂等治疗。其他并发症如脑梗死、糖尿病、肾功能不全等均进行相应的，有针对性的内科治疗。在以上治疗的基础上，将单硝酸异山梨酯25 mg、多巴胺20～40 mg、呋塞米40～80 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50 ml，用微量泵6 ml/h速度开始静脉推注，根据血压、心率调节滴速，1次/d，直至心力衰竭症状缓解，使心功能由Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅰ～Ⅱ级后停止，疗程为10 d。
2 结果
130例患者心悸、气促，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、少尿、双肺湿性啰音、肝大、下肢水肿等症状减轻或缓解，体征消失。用药后30 min～1 h即有尿，24 h尿量达1 500～2 000 ml，2～3 d下肢水肿消退，咳嗽缓解，双肺湿性啰音消失，3～5 d肝脏缩小或正常，7～10 d心率治疗前平均130次/min，治疗后平均82次/min，心功能治疗前Ⅲ～Ⅳ级，治疗后Ⅰ～Ⅱ级。
3 讨论
顽固性心力衰竭是一种临床综合征，是各种心脏病终末期的共同归宿，病死率较高，是由于各种原因引起的心肌收缩，舒张功能异常，心脏泵功能不能满足全身代谢需要，器官组织灌注减少，神经内分泌异常所致。顽固性心力衰竭患者多数是年龄较大，合并多器官功能衰竭，在选择剂量和药物比例时，应根据病情来选择。肺源性心脏病、高血压性心脏病、肾功能不全时减少多巴胺剂量，加大呋塞米剂量及滴速。在用药开始的24～48 h，一定要严密观察生命体征，随时调整剂量。在治疗期间可适当加用20%的白蛋白50 mg，2～3 d可提高血液胶体渗透压，有利于水肿消退和肺水肿的治疗。心力衰竭控制后单独口服地高辛片0.125～0.25 mg，1次/d，并合用小剂量血管扩张剂及利尿剂口服。
本方案治疗过程中2例患者出现心悸，出泠汗，测血压：收缩压90～75/舒张压50～40 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），经微量泵滴速减慢，并增加多巴胺剂量后血压恢复正常值。9例患者出现恶心，全身无力症状，急查电解质为低钾，补钾后症状好转，余患者未见不良反应。
本组治疗方案中单硝酸异山梨酸脂是有机硝酸酯类，主要释放一氧化氮（NO），一氧化氮与内皮舒张因子相同，刺激鸟苷酸环化酶，使环鸟苷酸（cGMP）增加而导致血管扩张。单硝酸异山梨酸脂是硝酸异山梨酸脂的主要活性代谢产物，对血管平滑肌具有直接的松弛作用，可引起血管扩张，对静脉血管的扩张作用较强，因而可减少回心血量，降低心脏的前负荷。在心绞痛患者，前负荷降低可使左、右心室已经升高的充盈压降低，因而降低心室直径和室壁张力，降低心肌需氧量。也可扩张动脉，降低后负荷，并引起血压降低。对冠状动脉也有扩张作用。多巴胺是α，β-受体激动剂，高浓度多巴胺可作用于心脏α受体，使心肌收缩力加强，心排出量增加，可升高血压；小剂量多巴胺主要兴奋多巴胺受体，使肾血管扩张，肾血流量增加，起到排钠利尿作用。速尿是高效利尿剂，能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布，同时可降低充血性心力衰竭患者左室充盈压，减轻肺淤血。所以三药合用可达到控制心力衰竭的目的。
注意事项：①严密观察生命体征，输注速度不宜过快，避免出现体位性低血压及晕厥、心动过速、心律失常等并发症的发生；②用药过程中随时监测血电解质，及时补钾。
总之，近几十年来，RHF的治疗以取得长足的进步，相信随着对RHF发病机制研究的深入和认识水平的提高，其治疗将取得更大的进展，必将很大程度上改善RHF患者的生存质量，降低病死率，改善预后。
4 参考文献
[1] 周玉杰,胡 宾.顽固性心力衰竭的治疗进展[J].中国实用内科杂志,2010,30(3):202.
[2] 李 欣,熊 艳,黄钊阳.内科危重症诊治指南[M].北京:人民军医出版社,2010:196.
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